32. Тромбоэмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы, основные маркеры для стратификации риска при тэла, клиническая картина.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов: возраст старше 50 лет; низкая физическая активность; оперативные вмешательства; онкологические заболевания; сердечная недостаточность, в том числе инфаркт; варикозное расширение вен; роды, протекавшие с осложнениями; травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов; избыточная масса тела; эритремия; системная красная волчанка; генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.) Для практических целей маркеры, пригодные для стратификации риска при ТЭЛА, можно классифицировать на три группы.

Маркеры дисфункции ПЖ - Дилатация ПЖ, гипокинез или перегрузка давлением на ЭхоКГ; Дилатация ПЖ при спиральной компьютерной томографии; Повышение BNP или NT-proBNP. Повышенное давление в правых отделах сердца при КПОС(катетеризация правых отделов сердца).

Маркеры поражения миокарда - Повышение уровня сердечных тропонинов T или I (или H-FABP) - –( H-FABP – белок сердечного типа, связывающий жирные кислоты).

Клиническая картина

1.Одышка.  Одышка носит главным образом инспираторный характер (больной, словно рыба, «ловит воздух» ртом). Для неё свойственны внезапное развитие, синхронное с попаданиеем эмбола в лёгочную 2. Артериальная гипотония. Особенности гипотонии при ТЭЛА: вариабельность глубины от незначительного снижения АД до степени шока; параллельно артериальной гипотонии повышается центральное венозное давление (в это время можно уловить набухание шейных вен, либо заметить их пульсацию).

3.Тахикардия . Степень выраженности синусовой тахикардии зависит от тяжести поражения лёгочной артерии.

4. Болевой синдром.На боли в грудной клетке чаще всех жалуются пациенты молодого возраста, до сих пор не страдавшие кардиореспираторной патологией. Как правило, этот контингент формируют больные, перенесшие операции, травмы. Обращает на себя внимание внезапность появления этого симптома. Обычно боль не имеет чёткой локализации, хотя бывает достаточно интенсивна. Боль может носить коронароподобный характер, не отличаясь своим проявлением от болевого синдрома при стенокардии, и возникать в начале ТЭЛА, напоминая клинически инфаркт миокарда

5. Слабость. У больных, страдающих ТЭЛА, обычно развивается общая слабость, которая является проявлением сердечно-сосудистой недостаточности.

6. Кашель.Кашель, кровохарканье, субфебрилитет, а также синдром лабораторных изменений не только не специфичны, но и не являются обязательными, их наличие и выраженность зависят во многом от тяжести поражения. Среди них, пожалуй, лишь кашель встречается довольно часто

7. Кровохарканье. Кровохарканью обычно придаётся большое значение в диагностике ТЭЛА. Но этот признак не является ранним: она появляется на 2-3 сутки ТЭЛА и встречается лишь у 30% больных вследствие развития инфаркта лёгкого. Кровохарканье редко бывает массивным, часто наблюдается лишь примесь крови в виде прожилок или мелких сгустков.

8.Проявления полиорганной недостаточности. Проявлением ишемии и гипоксии органов являются появление церебрального (чаще у пожилых; потеря сознания, судороги и парезы) и почечного синдромов (анурия, чаще после выведения больного ТЭЛА из шока)

К сожалению, симптомы ТЭЛА не обладают ни высокой чувствительностью, ни специфичностью.