33. Тромбоэмболия легочной артерии: инструментальная диагностика.

1. ЭКГ – изменения обусловлены перегрузкой правых отделов сердца и вторичной ишемией миокарда: синусовая тахикардия; изменение зубца Т и сегмента SТ; отклонение ЭОС вправо; блокада правой ножки пучка Гиса; нарушения ритма (мерцательная либо пароксизмальная тахикардию, предсердная экстрасистолия, фибрилляция желудочков); признаки перегрузки правого предсердия (остроконечные зубцы Р - Р pulmonale - во II, III, AVF отведениях). В отличие от ишемических изменений: однонаправленность отклонений ЭКГ во II, III, AVF и правых грудных отведениях, формирование глубокого, но не патологического зубца Q в III отведении, смещение сегмента SТ вниз в I, II, АVL отведениях и вверх в III, AVF, AVR, V1--V2 отведениях

2. Рентгенография легких:

а) при ТЭЛА, не осложненной инфарктпневмонией:

- обеднение легочного рисунка в зоне разветвления тромбированного сосуда (симптом Вестермарка)

- выбухание конуса легочной артерии

- расширение правых отделов сердца

- расширение корня легкого (обрубленность, деформация).

б) при ТЭЛА, осложненной инфарктпневмонией:

- затемнения в легком

- утолщение висцеральной плевры, плевральные наложения

- элевация купола диафрагмы, ограничение его подвижности и уменьшение вследствие этого легочного поля на стороне поражения

- дисковидные ателектазы

- жидкость в плевральной полости

Осеовное на рентг.: патологического затемнения в легком и высокого стояния купола диафрагмы на одной и той же стороне грудной клетки -- позволяет провести дифдиагностикиу с инфарктпневмонией и затемнением, вызванного обычной пневмонией, для которой нетипична элевация купола диафрагмы.

3. Эхо-КГ - выявляет расширение легочной артерии, правых отделов сердца, снижение фракции выброса правого желудочка, патологическую трикуспидальную регургитацию. Из-за повышения давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка уплощается и левый желудочек напоминает букву D (D-образный желудочек).

4. Перфузионно-вентиляционное сканирование легких - нарушения кровообращения, вызванные ТЭЛА -- кратковременное изменение вентиляции легких (вторичному бронхоспазму), которые быстро проходят. Изменения на перфузионной сканограмме при отсутствии аналогичных на вентиляционной в одних и тех же областях легких (несочетанные дефекты) -- эмболическая природу нарушений малого круга кровообращения. при совпадении вентиляционных и перфузионных данных, -- не ТЭЛА, а поражения легочной паренхимы.

5. Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование легочной артерии – самый точный метод прижизненной диагностики. диагноз устанавливается только при наличии одного либо двух симптомов - внутрисосудистого дефекта наполнения и ампутации ветви легочной артерии и обнаруживаемых на нескольких рентгенограммах.

6. Ядерная МРТ - позволяет диагностировать тромботические массы в стволе и ветвях легочной артерии 1-го (главная), иногда и 2-го порядка. Особенно информативен при диагностике инфарктпневмонии – и контроле за ее течением. Тогда в легочных полях визуализируются зоны повышенной интенсивности сигнала, имеющие обычно треугольную или неправильную форму и обращенные основанием к плевре. Характерной особенностью на ЯМРТ- изображениях -- высокая интенсивность, что связано с геморрагическим пропитыванием легочной ткани.

7. Перфузионное сканирование легких – характерны очаги сниженной радиоактивности (в случае неокклюзионного характера поражения сосуда) либо ее полное отсутствие – “холодные” зоны (в случае окклюзии тромбом одной или нескольких ветвей легочной артерии). Дефекты перфузии имеют полулунную форму, выпуклостью или узкой частью обращенной в сторону корня легкого, а широкой – к поверхности плевры, множественны, чаще по периферии легких, чаще в нижних долях.положительная сканограмма + отрицательная рентгенограмма считается высокодостоверным признаком ТЭЛА.

8. Исследование газов крови - обнаружение сочетания гипоксемии и гипокапнии в артериальной крови облегчает диагностику ТЭЛА (в отсутствии применения О2 и хронической легочной недостаточности).

9. Измерение давления в легочной артерии - зондирование правых отделов сердца и легочной артерии устанавливает повышение давления в правом желудочке и легочной артерии в среднем до 34–37 мм рт.ст.

10. Исследование глубоких вен нижних конечностей - Обнаружение тромбоза в системе НПВ с большей достоверностью свидетельствует об эмболической природе изменений. дуплексное сканирование, измерение скорости кровотока в глубоких венах методом Допплера, ЯМРТ, КТ, радиоиндикацию тромба 125I- фибриногеном.