13. Острая ревматическая лихорадка: Лечение. Исходы. Профилактика первичная и вторичная.

Лечение

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 нед болезни, если отсутствует кардит.

Этиотропная терапия ОРЛ

Основа этиотропной терапии – препараты бензилпенициллина. Схема лечения: бензилпенициллин – 1,5-4 млн ЕД/сут в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед. При непереносимости пенициллина применяют макролиды. Азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем по 0,25 г/сут в течение 6 сут или Мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут или Рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут или Эритромицин 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут

или Кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут или Спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут. При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды: Клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут или Линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.

Патогенетическая терапия

При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч) назначаются ГКС. Препаратом выбора является преднизолон – 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды. Преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы с учетом физиологического биоритма коры надпочечников. В указанной дозе препарат применяют до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 мес. Во избежание развития синдрома отмены после прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 мес должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Диклофенак – 75-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес или Индометацин – 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия

Препараты, улучшающих метаболические процессы в миокарде:• аспартат калия и магния (аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес; • инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес; • триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.

Если у больного имеется ревматический порок сердца и хроническая сердечная недостаточность без

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца применяют следующие группы препаратов: • диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен); • блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин); • β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);• сердечные гликозиды (дигоксин).

При наличии хореи важны полный психический и физический покой. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин).

Профилактика

Цель первичной профилактики – не допустить заболеваемости ОРЛ здоровых лиц. Основу ее составляет борьба со стрептококковой инфекцией: выявление носителей (обязательное бактериологическое исследование при носоглоточных инфекциях), антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, а также выявление и устранение факторов риска, способствующих развитию ОРЛ.

Антимикробная терапия острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А: схемы лечения: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно или Амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут

Антимикробная терапия рецидивирующего тонзиллита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А. Схемы лечения:Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно или

При первичной профилактике ОРЛ из-за высокого уровня резистентности β-гемолитического стрептококка группы А не эффективны такие препараты: • тетрациклины; • фторхинолоны ІІ поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин); • сульфаниламиды; • ко-тримоксазол.

Если необходима тонзиллэктомия, то ее осуществляют в среднем через 2-2,5 мес от начала атаки ОРЛ.

Первичная профилактика также включает меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета.

Вторичная профилактика у больных, перенесших ОРЛ, направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Антибактериальную профилактику повторных атак ОРЛ следует начинать еще в стационаре сразу после завершения курса этиотропной терапии. Основа вторичной профилактики – регулярное введение пенициллина пролонгированного действия: бензатин бензилпенициллина в/м 1 раз в 3 нед (доза для взрослых и подростков – 2,4 млн ЕД). Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет:• не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея); • более 5 лет (или пожизненно) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока).