Лабораторная диагностика

Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический, основанный на выделении и идентификации возбудителя. В качестве исследуемого материала берут испражнения. В условиях стационара испражнения собирают на поверхности бумажной тарелки или салфетки, которые вкладывают в судно, предварительно вымытое кипятком, высушенное и не содержащее дезинфицирующих веществ. Наилучшим способом является взятие фекалий тампоном из прямой кишки. Посев производят немедленно после получения испражнений до приема антибиотиков. Используют среды Мак Конки или Плоскирева, а также среды накопления (жидкая селенитовая среда особенно хорошо стимулирует рост шигелл Зонне).

Идентификацию шигелл проводят по следующим свойствам: шигеллы неподвижные, дают отрицательную реакцию с метиловым красным, не продуцируют ацетилметилкарбинол (реакция Фогеса-Проскауэра), не утилизируют лизин. Образование индола характерно для половины штаммов серогрупп А, В, С. Шигеллы не ферментируют лактозу и образуют бесцветные колонки на средах Мак Конки или Плоскирева. На агаре Клиглера ферментируют только глюкозу, не образуют газ (кроме некоторых вариантов S. flexneri) и сероводород.

Выделенные культуры исследуют в реакции агглютинации с поливалентными сыворотками. Если культура обладает всеми биохимическими признаками шигелл, но не реагирует с сыворотками, ее следует прокипятить в течение 30 мин, т.к. многие штаммы обладают термолабильным К-АГ, тормозящим взаимодействие АТ с О-АГ.

Для диагностики стертых, бессимптомных форм дизентерии можно использовать серологический метод (РПГА с эритроцитарным диагностикумом шигелл Флекснера и Зонне). Кожно-аллергическая проба с дизентерином применяется редко, т.к. после заболевания длительное время сохраняется ПЧЗТ. В качестве экспресс-диагностики эпидемических вспышек дизентерии используют РИФ, РПГА с антительными диагностикумами, ИФА.

Лечение. Из этиотропных средств при лечении больных назначают нитрофураны (фуразолидон, фурадонин), бисептол, для более тяжелых форм – фторхинолоны (ципробай, таривид).

Профилактика. Большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми продуктами, соблюдение личных санитарно-гигиенических правил. Вакцинация не проводится из-за отсутствия эффективных вакцин.

13.1.3 Сальмонеллы Род Salmonella назван в честь Дэвида Сэльмона, который вместе со Смитом выделил первого представителя (1885).

Типовым видом является вид S. enterica, объединяющий 5 подвидов, при этом подвид S. choleraesuis включает большую часть известных в настоящее время сероваров (1367 из 2324), которых исторически называют видами.

Среди сальмонелл есть виды, патогенные только для человека: S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B, вызывающие брюшной тиф и паратифы. Многие виды обитают в организме домашних и диких животных, птиц, рыб и вызывают у человека поражение кишечника – сальмонеллезы.

Свойства. Все сальмонеллы – грамотрицательные подвижные палочки (перитрихи), спор не образуют. Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, имеют бродильный и окислительный тип метаболизма. Способны расти при температуре от 8 до 45⁰С. Хорошо размножаются на простых питательных средах. На МПА образуют полупрозрачные, бесцветные колонии. Сальмонеллы паратифа В вокруг колоний образуют слизистый валик, напоминающий пуговицу. Среды с желчью являются элективными (желчный бульон, жидкая среда Рапопорт). На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина образуют бесцветные колонии, т.к. сальмонеллы не разлагают лактозу. Селективной средой для сальмонелл служит висмут-сульфит-агар, где они растут в виде черных блестящих колоний. В бульоне S-формы вызывают равномерное помутнение.

Биохимические свойства. Сальмонеллы ферментируют углеводы (глюкозу, мальтозу, маннит, арабинозу, маннозу) с образованием кислоты и газа. Оксидазоотрицательны, каталазоположительны, реакция Фогеса-Проскауэра отрицательна. При расщеплении белков образуют сероводород. Не ферментируют лактозу, сахарозу, не расщепляют мочевину и не образуют индол. В отличие от большинства сероваров S.typhi не выделяет газ при ферментации углеводов.

Антигенная структура и классификация Кауфмана-Уайта. Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-АГ, Н-АГ, Vi-АГ, которые вызывают в организме образование анти-О-, анти-Н-, анти-Vi-антител. О-антиген термостабильный, выдерживает кипячение в течение 2,5 часов. Н-антиген жгутиковый, термолабильный, разрушается при температуре 75-100⁰С, состоит из 2 серологических фаз: первая – специфическая и вторая – неспецифическая.

Кауфман и Уайт классифицировали сальмонеллы по антигенной структуре. По О-АГ все сальмонеллы делятся на 67 групп (А, В, С, D, Е и т.д.). В одну группу входят сальмонеллы, имеющие общую детерминанту О-антигена, обозначенную цифрой. По Н-АГ внутри групп сальмонеллы делятся на серовары (виды). Фазы Н-антигена: 1 фаза обозначается латинскими строчными буквами, 2 фаза – арабскими цифрами (или вместе с латинскими буквами). Всего известно более 2300 сероваров сальмонелл.

Vi-АГ принадлежит к группе поверхностных или капсульных АГ. Он термолабилен, полностью разрушается при кипячении в течение 10 минут, чувствителен к HCl и этанолу, частично инактивируется при температуре 60⁰С в течение 1 часа. Наличие Vi-АГ может препятствовать агглютинации микроорганизмов О-антисыворотками. Сальмонеллы, имеющие Vi-антиген, лизируются Vi-фагами. Фаготипирование проводят с целью установления источника инфекции, что имеет важное эпидемиологическое значение. В настоящее время известно 78 фаготипов. Часть фагов обозначают латинскими буквами (А-Т), часть – арабскими цифрами (25-50). Необходимым условием фаготипирования является наличие Vi-АГ у исследуемых бактерий в культуре, что определяют в пробе с несколькими Vi-бактериофагами.

Резистентность. Во внешней среде сальмонеллы долго сохраняют свою жизнеспособность: в воде открытых водоемов они живут 11-120 суток, в морской воде – до месяца, в почве до 9 месяцев, в комнатной пыли до 1,5 лет, в колбасных изделиях 2-4 месяца, в замороженном мясе и яйцах до 1 года, на замороженных овощах и фруктах до 2,5 месяцев. В продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются (молоко, сметана, творог, мясной фарш). В заражении пищевых продуктов могут играть роль мухи. Бактерии хорошо переносят низкие температуры, при нагревании до 60⁰С погибают через 30 минут, при 100⁰С – почти мгновенно. Дезинфицирующие средства (хлорамин, гипохлорит, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителей через несколько минут.

Основные факторы вирулентности: факторы колонизации (пили) 1, 3, 4, типов, обеспечивающие адгезию к эпителию кишечника (1), к пейеровым бляшкам и солитарным фолликулам (4), к различным субстратам (3); факторы инвазивности – способствуют проникновению в эпителий, бокаловидные клетки слизистой оболочки и макрофаги; плазмида вирулентности – обеспечивает ускоренное размножение вне желудочно-кишечного тракта; плазмидные и/или хромосомные факторы резистентности к бактерицидному действию сыворотки крови; энтеротоксины – повышают уровень цАМФ, активируют синтез простагландинов или нарушают синтез белка; эндотоксин – оказывает пирогенное действие, угнетает ЦНС, может привести к развитию миокардита, миокардиодистрофии и инфекционно-токсическому шоку.

Сальмонеллами вызываются 3 группы поражений:брюшной тиф и паратифы, гастроэнтериты и септицемии. Развитие их зависит от вирулентности возбудителя, его инфицирующей дозы и состояния иммунитета макроорганизма. Для развития заболевания достаточно 10⁶-10⁹ бактерий, но при высокой вирулентности возбудителя или при иммунодефицитном состоянии человека инфицирующая доза может быть во много раз меньше.

Сальмонеллы брюшного тифа и паратифов.

Брюшной тиф и паратифы – это острые воспалительные поражения кишечника, сопровождающиеся разрушением лимфоидной ткани кишечника, лихорадкой, общей интоксикацией и бактериемией.

Возбудителем брюшного тифа является S. enterica var. typhi (палочка Эберта-Гаффки); впервые обнаружена Эбертом (1880), а в чистой культуре выделена Гаффки (1884). Возбудитель паратифа А – S. enterica var. paratyphi A (палочка Бриона-Кайзера), возбудитель паратифа В S.  enterica var. schottmuelleri (палочка Шотмюллера). Возбудитель паратифа С – S. enterica var. hirschfeldii, впервые выделил Хиршфельдт.

Характеристика заболевания

Брюшной тиф и паратиф А – антропонозные инфекции, резервуаром которых является человек. Возбудители паратифов В и С выделены также от некоторых животных и птиц. Больной или носитель выделяет возбудителя с испражнениями, мочой, слюной. Основной механизм заражения – фекально-оральный (водный, пищевой и контактно-бытовой).

Патогенез брюшного тифа. При попадании через рот, преодолев защитные барьеры желудка, бактерии проникают в тонкую кишку (фаза инфицирования). Из просвета тонкой кишки они попадают в слизистую оболочку, накапливаются в ее лимфоидных образованиях (пейеровых бляшках), далее проникают в регионарные лимфоузлы, где интенсивно размножаются, что приводит к развитию воспалительного процесса и сенсибилизации лимфоцитов (первичная регионарная инфекция). Это период инкубации, который длится 2-3 недели.

В результате нарушения гемолимфатического барьера сальмонеллы попадают в кровь (фаза бактериемии). В отличие от других сальмонелл, возбудители брюшного тифа и паратифов, проникнув в кровь, способны выживать и размножаться в фагоцитах, а после гибели последних в больших количествах высвобождаются в кровь. При этом Vi-АГ ингибирует действие сывороточных и фагоцитарных бактерицидных факторов. В это время появляются клинические симптомы заболевания (первая неделя болезни). Температура повышается до 39-40^о. Под влиянием бактерицидных свойств крови и вследствие фагоцитоза сальмонеллы разрушаются, освобождается эндотоксин, который обладает выраженным нейротропным действием. В тяжелых случаях в результате поражения ЦНС возникает status tiphosus (сильная головная боль, бессонница, резкая слабость, апатия, нарушение сознания, кома). Поражение вегетативной нервной системы сопровождается метеоризмом, болями в животе, поносом.

На 2-3 неделе заболевания (разгар болезни) сальмонеллы с кровью разносятся по внутренним органам, поражают печень, желчный пузырь, селезенку, почки, на коже появляется сыпь. Со 2-й недели сальмонеллы с желчью вновь попадают в тонкий кишечник, лимфоидные образования которого уже сенсибилизированы антигенами сальмонелл. В результате возникает аутоиммунная воспалительная реакция, иногда образуются некрозы в местах скопления лимфоидных клеток. Следствием некрозов слизистой оболочки могут быть кровотечения, перфорации кишечника.

Выделение возбудителей из организма происходит с фекалиями, мочой, потом, слюной, грудным молоком (у кормящих женщин).

Иммунитет после перенесенной инфекции стойкий, но могут быть рецидивы и повторные заболевания. Не всегда выздоровление заканчивается полным освобождением от возбудителя. Часто наблюдается бактерионосительство. Такие люди опасны как источники инфекции. В основе бактерионосительства лежит недостаточная элюминация сальмонелл, которые сохраняются в клетках макрофагальной системы. У хронических носителей выявлен дефицит IgM-антител против О-АГ.