- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
Необходимость вмешательства в кризисных ситуациях или ситуациях, требующих экстренной помощи, принадлежит к тому ряду ситуаций, с которыми врач сталкивается в своей повседневной практике. В противоположность деятельности профессиональных консультантов в неврачебной сфере врачебная практика лишь в минимальном количестве случаев ограничивается консультативной беседой или использованием определенной консультативной методики. Здесь почти всегда речь идет о комплексе мер, состоящем из беседы/консультации, технико-фармакологических и врачебно-организационных приемов, соответствующих широкому спектру кризисных и экстренных ситуаций: склонности к самоубийству, которая может иметь самые разные причины и находиться на самых разных стадиях, острым состояниям страха и паники, скрывающимся под различными масками, алкогольным или медикаментозным интоксикациям и реакциям зависимости, аномальным эмоциональным реакциям и агрессивному или необычному поведению.
Таблица 1
Ступень |
Опорные примеры |
1- ступень «Я чувствую себя нехорошо, я болен, чувствую себя беспомощно, нуждаюсь в ком-нибудь, кто как-нибудь поможет мне, даст мне таблетки или проведет иные медицинские мероприятия». |
- Я не верю, что мои трудности исчезнут только благодаря моим собственным усилиям. - Мое состояние могут улучшить медицинские мероприятия. - Если мне помогут, я готов к любому роду терапии. ( ) |
2-ступень «Я сознаю, что мои трудности имеют преимущественно душевную природу и поэтому нуждаюсь в психотерапии, в качестве единственного либо дополнительного метода лечения». |
- Так как мои весьма серьезные недомогания имеют психические корни, я нуждаюсь также и в терапии соответствующего направления. - Я нуждаюсь в лечении, которое поможет мне изменить прежние представления и точки зрения. - Я нуждаюсь в психотерапии, чтобы вновь наладить свою жизнь. ( ) |
3-ступень «Я осознаю связь между симптоматикой и определенной ситуацией, в которой я нахожусь (или определенным поведением и т. д.)».
|
- Симптомы сигнализировали мне о моем неправильном поведении. - Теперь в большинстве случаев я знаю, что выражают мои симптомы. - Теперь я знаю, что, когда появляются недомогания, я что-то делаю неправильно. ( ) |
4-ступень «Возможности для устранения своих недомоганий я вижу в активном воздействии на самого себя».
|
- Я чувствую, что я могу измениться, и благодаря этому я контролирую свою симптоматику. - Я осознаю, каким образом я сам могу повлиять на свое самочувствие. - Я уже не бессилен перед своими недомоганиями, а активно воздействую на них. ( ) |
5-ступень «Теперь я могу контролировать свои симптомы и хотел бы позаботиться о том, чтобы изменения сохранились и при более тяжелых условиях». |
- Благодаря лечению я чувствую себя относительно неплохо и, безусловно, должен позаботиться о том, чтобы изменения сохранились. - Я знаю, что сохранение достигнутых изменений будет стоить мне усилий. - Я ясно вижу, с чем связано возникновение моих недомоганий/нарушений, могу влиять на это и хочу иметь возможность делать это и далее. ( ) |
Если врач диагностировал суицидальную угрозу, у него есть несколько способов воспрепятствовать ее исполнению. В случае наличия тяжелого динамического сужения личности в результате нуждающегося в психиатрическом лечении депрессивного заболевания необходимо направить пациента на стационарное лечение. Однако в большинстве случаев следует оказывать воздействие на суицидальное настроение непосредственно на месте.
Установка самого врача по отношению к смерти и умиранию может существенным образом определить характер его вмешательства. Так, если эта проблема для него табуирована, он будет поспешно реагировать при помощи мер, связанных с изоляцией и охраной пациента, вместо того чтобы поговорить с ним о его желании смерти и его проблемах. Однако меры по его охране усиливают тенденции больного к обоснованию своей капитуляции перед реальностью фантазиями о некоем вечном покое, отдыхе от этой реальности. Ибо врач уходит в сторону и тем самым придает этим фантазиям реальность.
Вследствие этого первым и самым важным шагом в этой ситуации является нейтральное восприятие потребности пациента в покое, уходе прочь, нежелании-больше-здесь-быть, которая содержится в желании смерти. Лишь на этой основе во втором шаге удается идентификация подлинного желания, которое, как правило, имеет очень конкретный образ: «я не хочу быть покинутым», «мои родители должны оставаться вместе», «разрешение конфликта принесет мне успокоение» и т. д. Путь от первого шага ко второму идет через жалобу пациента, расслышать которую можно лишь с большим трудом и которая при первом контакте должна быть представлена в более отчетливой форме. В этот момент врачи, которые, услышав эту тихую жалобу, тотчас выносят ценностные суждения, прекращают всякие действия и, следовательно, оказываются неспособны к эмпатической коммуникации. Поэтому для врача чрезвычайно важно стимулировать жалобы пациента, поскольку лишь таким путем можно воздействовать на аутоагрессивные тенденции. Таким образом неопределенная жалоба превращается в жалобу на конкретное затруднение. Лишь такая жалоба может затем обозначить проблему: симптом (суицидальность, депрессивность) превратился в проблему (конфликт с партнером), которую можно обсуждать.
Если исходить из той точки зрения, что главным является ликвидация динамического сужения личности посредством терапевтической интервенции, то задачи врача таковы:
• расшифровка коммуникативного значения попытки суицида;
• содействие иной форме реакции на ситуации, нежели попытка суицида.
Этот путь облегчается, если поведение врача будет включать в себя:
• неограниченное признание личности пациента;
• создание у пациента впечатления, что проблема понята;
• сообщение ему надежды, что кризис когда-нибудь закончится, а до тех пор ему гарантирована поддержка;
• непосредственное осуществление этой поддержки в той или иной уместной форме (например, проявление в его отношении заботы, обсуждение терапевтических мероприятий с указанием конкретных сроков, содействие проясняющему отношения разговору с важными для пациента референтными лицами, проведение терапевтических мероприятий, например попутного медикаментозного лечения и т. д.).
Каждая связанная с беседой кризисная интервенция должна по возможности представлять собой последовательность шагов, которая хорошо зарекомендовала себя как в специальных центрах кризисного вмешательства, так и в ситуациях, когда врач вынужден оказывать неотложную помощь (Aquilera and Messick, 1977).
Первый шаг: создание возможности для беседы.
Сюда относятся такие медицинские меры, как детоксикация, инъекция успокоительного средства, но также и преодоление сопротивления пациента беседе.
Второй шаг: необходимое для идентификации кризисной ситуации прояснение следующих вопросов.
1. Почему помощь стала необходимой в этот момент времени?
2. Что же произошло, что изменило прежнюю жизненную ситуацию?
3. Когда именно она изменилась?
Третий шаг: поиск людей, которые могут оказать поддержку и помощь.
1. Есть ли у пациента близкие, которые, возможно, отсутствовали лишь временно, родственники, которые могли бы проявить о нем заботу, коллеги, которые ранее уже помогали, соседи, которые демонстрировали понимание?
2. Существуют ли источники помощи, которые не были задействованы из гордости или стыда?
3. Привязывают ли личность пациента к реальности, к жизни какие-либо конкретные цели и задачи, стоящие перед ним благодаря наличию у него детей или людей, которых он не хотел бы покидать или разочаровывать?
4. Как можно мобилизовать таких помощников?
Четвертый шаг: прояснение вопроса: какие формы разрешения ситуации и формы защиты избираются или избирались ранее для преодоления трудностей?
1. Как в большинстве случаев пациент реагирует на стрессы и конфликты? Как они разрешались ранее?
2. Почему в настоящий момент нельзя разрешить их тем же способом, если ранее ему сопутствовал успех?
Пятый шаг: обобщение результатов уже состоявшихся бесед, вопрос, который врач должен обратить к самому себе. Представляет ли пациент опасность для самого себя или для других? Планирует ли он самоубийство? Мог бы он быть опасен для других?
Если из ответов на эти вопросы не вытекает необходимость немедленных действий, осуществляется следующий, (шестой) шаг.
Шестой шаг: планирование терапевтических действий.
Он учитывает следующие обстоятельства: как велико на данном этапе влияние кризиса на жизнь пациента? Трудоспособен ли он, может ли он посещать школу, высшее учебное заведение? Может ли он заботиться о домашнем хозяйстве, о других, о самом себе? Вредят ли его проблема и его состояние окружающим? Что думают важные для него референтные лица о том, как он ведет себя, о том, разрешима ли его проблема? Они агрессивны, раздражены, озабочены, испуганы и т. д.? С учетом этих обстоятельств планируется терапевтический подход, который должен быть как можно в большей степени адаптирован к особенностям данного случая.
Седьмой и дальнейшие шаги: специфические терапевтические вмешательства.
Совместно с пациентом очерчивается проблема и вырабатывается стратегия решения, которая предусматривает одно или несколько альтернативных решений. Для этого заключаются конкретные соглашения, даются конкретные указания, которых пациент должен придерживаться, чтобы произошло изменение его ситуации. Важно, чтобы это произошло уже при первом контакте; при втором контакте проверяется достигнутый результат и в зависимости от него по-новому определяются проблема и возможности ее решения.