4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,

осуществляемого с психотерапевтическими функциями

Очевидно, что в рамках вышеописанной структуры вопрос о нацеленных психотерапевтических интервенциях в процессе обхода не может даже и воз­никнуть.

Предпосылкой для должного внимания к психосоциальному измерению в беседе, имеющей место в процессе обхода, является коренное изменение ха­рактера обхода, на которое указывает модель, разработанная на практике Кёле и его коллегами (Köhle et аl., 1980) и Шерфом (Scherf, 1987). Эта структурная перестройка немыслима без компетентных в области психотерапии сотрудни­ков и консультантов. Известная «ульмская модель» (Köhle et al., 1980) обраща­ет внимание на три направления такого рода изменений:

1) перераспределение функциональной значимости различных задач обхо­да и содействие прямому диалогу между врачом и пациентом;

2) установление симметрии в коммуникации между врачом и пациентом;

3) выработка специальных психотерапевтических стратегий поддержива­ющего характера.

Первые два направления связаны с принципиальными преобразованиями организации работы отделения, которые, разумеется, могут быть реализованы лишь в рамках целостного взгляда на болезнь и здоровье.

Перераспределение функциональной значимости различных задач обхода представляет собой основную предпосылку всех остальных изменений. К глав­ной задаче посещения больного принадлежат исключительно те аспекты, кото­рые относятся к пациенту как к личности: диалог врач-пациент и физическое обследование. Все остальные задачи традиционного обхода (контроль за вы­полнением назначений) надзор, консилиум, «круговой обход») отводятся на второй план и проводятся до или после выполнения главной задачи посеще­ния. Главная задача посещения - беседа с больным, которую проводит врач, сидя у его кровати, по возможности так, чтобы его глаза находились на одном уровне с глазами пациента. Прочие участники команды стоят на некотором расстоянии у ножек кровати. Эта беседа, понимаемая как основное лечебное мероприятие, проводится ежедневно в одно и то же время и рассчитывается таким образом, чтобы пациенту отводилось приблизительно 5-6 минут, а кро­ме того, чтобы в распоряжении команды имелось время для предшествующих и последующих общих обсуждений. Эти командные обсуждения посвящены исключительно главной задаче посещения (разбор сделанных участниками команды наблюдений особенностей взаимодействия во время посещения и т. д.).

Установлению коммуникативной симметрии с пациентом способствует под­ход врача, при котором его поведение во время беседы ориентировано на потреб­ности пациента в коммуникации. Хорошо, если не только задаются вопросы, но также производится и четкая проработка содержащихся в высказываниях паци­ента проблем и вопросов. Неудобные вопросы при этом не избегаются.

Выработка психотерапевтических стратегий для поддержки пациента тре­бует действий по дополнительной подготовке и специальному руководству, за­трагивающих всю терапевтическую команду. Врачу, применяющему сверхко­роткую психотерапию в рамках врачебного обхода, необходима значительная психотерапевтическая компетентность. Он также должен быть в состоянии продолжить беседу, проводившуюся в рамках врачебного обхода, в виде от­дельного сеанса, а в случае необходимости сотрудничать со специалистами.

Базовая и дополнительная медико-психологически-психотерапевтическая подготовка команды, по крайней мере в форме балинтовских групп, обязатель­на. Проблемы ролевых дивергенций в повседневной практике врача, который параллельно занят административной работой, медицинской диагностикой и соматическим лечением, а также действует в психотерапевтической сфере, в особенности требуют систематического специального наблюдения за его дея­тельностью.