- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
Обычно аутотренингу обучаются в группах по 6-12 участников, для очень робких пациентов имеет смысл использовать индивидуальный тренинг, однако в случае заметного прогресса такого участника его можно привлечь к групповому лечению. Обучение аутотренингу делится на два этапа. Низшая ступень состоит, как правило, из 7 занятий (упражнения, которые изучаются в течение 3-4 месяцев: покой, тяжесть, тепло, дыхание, упражнения для сердца, живота и, наконец, для области лба). На высшей ступени, которая опять-таки состоит из семи сдвоенных часовых занятий, происходит углубление переживаний цвета и образов, что позволяет пациенту в процессе созерцания образов достигать самопостижения и самоосуществления (Thomas, 1983).
2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
Промежуточное положение между аутотренингом и гипнозом занимает градуированный активный гипноз по Лангену (Langen, 1969). Основное упражнение аутотренинга (тяжесть и тепло) усиливается посредством гетеросуггестии формулой «покой - тяжесть - тепло», но потом пациент переводится в аутогенное состояние. Затем в этом состоянии используются «представленные в виде формул специальные образы» или «лозунги, представленные в виде начертанных на стене изречений».
Пример из практики
У 45-летней госпожи А. после проведенного в стационаре диагностического гинекологического вмешательства развилась задержка мочеиспускания. После гинекологического и урологического обследования стало ясно, что в этом случае речь идет о психогенной задержке мочеиспускания. Подтекст беседы с госпожой А. показал, что у нее произошло невротическое развитие личности, обнаружилось присутствие актуального конфликта, состоящего в том, что в результате кризиса семейных отношений у нее появились сильные страхи, связанные с ситуацией дома: «Я не хочу, чтобы меня выгнали». После проведения двух лечебных сеансов гипноза пациентка продолжила лечение на занятиях по аутотренингу и на 4-й день смогла отказаться от катетера. После выписки было организовано дальнейшее психотерапевтическое лечение.
Господин Б., архитектор, основавший несколько лет назад собственное бюро, в результате несчастного случая находился в отделении интенсивной терапии. Столкновение с собственными физическими недостатками, а также постоянные мысли о финансовых трудностях, угрожавших его существованию, привели господина Б. в состояние такого беспокойства, что даже повышенные дозы успокоительного оказывали на него лишь весьма незначительное воздей-
– 453 –
ствие. С господином Б. прямо у его больничной кровати были проведены три сеанса градуированного активного гипноза длительностью по 10-15 минут каждый; затем он самостоятельно продолжил лечение посредством аутотренинга. По прошествии 10 дней господин Б. почувствовал, что стал явно спокойнее, и появилась возможность отказа от медикаментов.
2.4. Цели лечения
Гипноз - а в меньшей степени и аутотренинг - может использоваться в различных терапевтических целях:
• устранение симптомов;
• психологическая поддержка (увеличивающая силу Я);
• использование в рамках раскрывающего динамически-аналитического метода.
Гипноз и аутотренинг в качестве «элемента интегративной психотерапии» применяются как тогда, когда показан контроль над симптомами, так и тогда, когда показана поддерживающая терапия. Это тем более понятно, что ни тот, ни другой не основываются на фундаментальной теории возникновения душевных заболеваний. При этом аутотренинг рассматривается преимущественно как средство самопомощи и играет важную роль в деле заботы о собственном здоровье.
Следует еще раз подчеркнуть: «Взятый сам по себе, гипноз является не методом лечения, а техникой усиления способности концентрации» (Spiegel, 1994).
В области контроля над симптомами особенное значение имеет лечение, направленное на борьбу с болями и хроническими болевыми состояниями (Wengele, 1988). Гипноз (и такие техники расслабления, как аутотренинг) имеет и неспецифическое применение - в качестве основной терапевтической стратегии - и специфическое - для обучения контролю над болью или для устранения болевых ощущений. Обзор лечебно-методических аспектов, сопровождающийся примерами из практики, дают Венгеле (Wengele, 1988) и Хильгард и Хильгард (Hilgard und Hilgard, 1983) и др. Например, чтобы облегчить болевое состояние, пациент может попытаться создать противовес в виде какого-нибудь приятного ощущения; или же можно использовать специфические внушения, в результате которых боль перемещается в другие части тела и приобретает иное качество, благодаря прохождению тепла через соответствующие области тела и др.
Важно, что для эффективности внушений достаточно поверхностного транса. Именно техники расслабления, а также гипноз хорошо воспринимаются страдающими от болей пациентами, которые во многих случаях категорически поддерживают органическую теорию болезни и отвергают роль психических факторов; поэтому эти техники и гипноз могут стать фундаментом для дальнейших психотерапевтических действий.
– 454 –
Использовавшаяся в рамках лечения невротических и психосоматических нарушений техника гипноза М. X. Эриксона открыла впоследствии новые возможности и пути лечения. Гипноз нашел свое применение при снятии симптомов в ходе острых кризисных интервенций, например при острых психогенных приступах астмы, в стоматологии, при анестезии, при острых болевых состояниях и т. п.
В рамках поддерживающей терапии гипноз и аутотренинг должны содействовать прежде всего внутреннему расслаблению и, насколько это возможно, ослаблять симптомы и приводить к стабилизации общего состояния здоровья (Stockmeier, 1984).
Как раскрывающий метод или же в сочетании с какими-либо раскрывающими психотерапевтическими методами (глубинно-психологически - психоаналитически ориентированными) гипноз используется, как правило, с целью получения доступа к бессознательному или вытесненным воспоминаниям. В гипнокатарсисе целью является ослабление эмоций и напряжений. Под гипноанализом понимается соединение использования гипнотического состояния с аналитико-терапевтическим подходом. Вольберг (Wollberg, 1983) полагает, что в рамках кратковременной глубинно-психологической терапии использование гипноза как техники, увеличивающей скорость достижения результата, может принести значительную пользу.
Что касается использования гипнотерапии в течение продолжительного периода времени, то на этот счет нет однозначных данных, хотя в неблагоприятных случаях несколько сеансов могут привести к впечатляющему симптоматическому улучшению. Но, как правило, для того чтобы уверенно судить об этом, необходимо более длительное лечение. Гипнотерапия по М. Эриксону, направленная на реализацию близких прагматических целей, предполагает провидение не очень длительного курса лечения (от 10 до 40 занятий). Если целью терапии является реструктуризация личности, то в таком случае процессы лечения могут охватить гораздо более продолжительный период времени.
Если гипнокатакрсис и гипноанализ - как это установил еще Фрейд - в силу проблемы присутствия в процессе лечения сопротивления и переноса сталкиваются с весьма значительными трудностями, то благодаря новому пониманию гипноза, предложенному Милтоном Эриксоном, появляется возможность сохранять большую умеренность:
«воздержание от собственных притязаний на власть, от желания непременного успеха терапии... требуется не только для того, чтобы не затрагивать свободы реакции пациента, но и для того, чтобы пробуждать свою собственную активность» (Zindel, 1988).
Гипноз и аутотренинг могут обладать в широком смысле раскрывающим воздействием, предоставляя пациенту возможность нового и более качественного восприятия своих собственных как телесных, так и эмоциональных пере-
– 455 –
живаний. Тем самым они могут сделать заметной и осязаемой связь между телом и душой именно для пациентов со слабой мотивацией к психотерапии, помогая и содействуя этим психотерапевтическому процессу (Schüssler, 1995). Как свидетельствует наш опыт, именно при помощи комбинации аутотренинга и кратковременной глубинно-психологической динамической терапии можно достичь очень хороших результатов.
Пример из практики
Госпожа К., 50-летняя домохозяйка, уже 4 года страдает рецидивирующими Ulcera duodeni et ventriculi;* ей уже были проведены антректомия и ваготомия. Несмотря на хирургическое и длительное медикаментозное лечение, облегчения не последовало. Госпожа К. являла собой картину ulcus-личности, она вела себя корректно и с осознанием своей ответственности, ей была присуща сильная альтруистическая установка, которая сформировалась еще в раннем детстве как компенсаторная. Пациентка заболела после того, как ее дети выросли, а муж сменил место работы - когда он перестал нуждаться в ее помощи. В начале курса терапии ее мучили постоянная рвота и не поддающиеся лечению желудочные боли. При обучению аутотренингу особенное значение придавалось восприятию ее собственного тела и упражнениям для желудка и кишечника. В течение в общей сложности 8 проводившихся параллельно с обучением аутототренингу глубинно-психологически ориентированных сеансов предпринимались попытки обработки фокального конфликта: «Каким образом я отнимаю у себя нечто в своей семье, каким будет мое будущее?». После приблизительно 10 месяцев состояние пациентки существенно улучшилось, хотя именно во время напряженных семейных ситуаций у нее вновь и вновь возникали желудочные недомогания. Пациентка была согласна кардинально изменить свои партнерские отношнгия.
При раскрытии телесного переживания и ощущения психоаналитическая теория и практика из-за своей ограниченности вербальной деятельностью часто пренебрегают расположенным на более низком уровне довербальным телесным опытом. Так, Йонен и Мюллер-Брауншвейг (Johnen und Müller-Braunschweig, 1988) констатируют,
«что язык тела неотделим от индивидуальной биографии, что душевный и телесный подходы тесно связаны между собой. Но, кроме того, оказывается, что, для того чтобы произошло изменение телесного симптома, на него можно воздействовать, также исходя из телесного подхода».
Именно комбинация аутотренинга или другого метода расслабления с глубинно-психологическим психодинамическим методом представляется наиболее плодотворной. При этом оба метода психотерапии по своей технике (см. «Техника лечения при помощи аутотренинга») остаются неизменными.
* Язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка (лат.).
– 456 –