2. Психотерапевтическое поведение

Если мы исходим из того, что влияние специфических факторов существу­ет, то нам необходимо договориться о стилях поведения психотерапевтов, ко­торые оказываются характерными для того или иного терапевтического направ­ления. Или, иначе говоря: из-за того, что не удается выявить одинаковые при­емы терапевтического поведения, не удается и доказать существование специ­фических факторов воздействия. Как терапевты, мы, конечно, настаиваем на существовании различий между всевозможными терапевтическими направлениями. Однако поначалу (например, при просмотре видеопротоколов фокаль­ной терапии, поведенческой терапии, вербальной терапии, межличностной терапии или когнитивной психотерапии и т. п.) эти различия практически не были заметны. Удивительно, что при проведении исследования, посвященного изу­чению интерактивного поведения, испытуемые не смогли определить по ви­деофрагменту; какое направление психотерапии в нем представлено. Преобла­дало мнение, что это связано с развитием центрально-европейской психотера­певтической культуры, для которой характерным является использование ме­тода терапевтической беседы (эта беседа отличается от обыденной беседы, на­пример, на тему «Обивка мебели в немецких квартирах») и отделение ситуа­ции беседы от других ситуаций. Элементы этой культуры проявляются, напри­мер, и в демонстрации психотерапевтом эмпатии, суверенитета, компетентнос­ти в решении проблем, дистанцированного интереса, осуществления эмоцио­нального и моторного контроля над ситуацией и т. п. Для речевых же актов характерно использование обратной связи, тематической ориентации и различ­ных приемов аргументации, в результате чего достигается следующий эффект: пациент сам несет за себя ответственность. Преобладающим поведением па­циента является, с одной стороны, обращение к внутреннему Я и самораскры­тие, а, с другой стороны, описание себя и рассказ о себе.

Чтобы обнаружить существенные различия, необходимо приложить еще и научно-технические усилия, причем все же остается спорным вопрос о том, проявится ли обнаруженная специфика повторно, будет ли ее наличие принято различными школами психотерапии, а также не отражает ли она лишь второ­степенные особенности. Так, Люборски (Luborsky, 1984) при сравнении тера­пии, использующей лекарственные средства, поддерживающе-экспрессивной терапии и когнитивно-поведенческой терапии выявил способы действий, ха­рактерные именно для той или концепции, и способы действий, применяемые в рамках многих концепций. В исследовании Слоана и его коллег (Sloane et al., 1975) поведенческие психотерапевты показали себя более активными и непри­нужденными по сравнению с психоаналитиками. Они в большей степени кон­тролировали взаимодействие в плане содержания, например они могли переве­сти беседу на другую тему или могли ввести в разговор новую информацию. Они также были готовы к преобразованию собственной системы ценностей в связи с получением новой информации, но старались сохранить ценности, за­нимающие верхние позиции по шкале «межличностные контакты» и по шкале «самоконгруэнтность».

Аналитические психотерапевты, напротив, занимали скорее выжидающую позицию. Они побуждали пациентов обращаться к собственным мыслям и чувствам и высказывать их. При этом в отличие от их коллег - поведенческих психотерапевтов - они воздерживались от формулирования советов и старались оставаться личностно закрытыми. Средоточие их стратегии - четко определенные терапевтические отношения. Кроме того, одновременно с некоторыми другими исследователями Вурм (Wurm, 1982) и Граве (Grawe et al., 1994) обнаружили, что выбор психотерапевтом той или иной манеры поведения зависит не только от его приверженности к конкретному направлению психоте­рапии, но также и от реакции пациента на его манеру поведения.

Таблица 1 Сравнение различных направлений психотерапии

Направления психотерапии	Психоанализ	Разговорная психотерапия	Поведенческая психотерапия
Роли	эксперт	садовник	тренер
Отношения	перенос реальных отношений	реальные отно­шения	реальные отношения
Код	комплексный, мифи­ческий	простой, романти­ческий	простой, техноло­гический
Предпочитаемый тип отношения	контролирующий	эмпатичный	действующий
Предпочитае­мое поведение	дистанцированное внимание	свободное участие	целенаправленная активность
Ведущая способ­ность	к определению травмирующих си­туаций и констел­ляций	к изменению условий	к изменению навыков
Техники	иное толкование	фокусировка на эмоции	инструкции и упражнения
Изменение	переживание и понимание	рефлексия пациента	навыки и действия
Логика	отказ от обычной логики	психологическая	повседневная логика
Форма проведе­ния психоте­рапии	систематически встречи в течение долгого времени	диалог	поучения
Парадокс	выясни причину и стань взрослым	кто ты есть, кем ты должен стать	расслабься, если ста­нешь напряженным
Миф	миф о бессознатель­ной мотивации	миф о развитии	миф о научении

В таблице 1 сравниваются типы психотерапии, которые указаны в заглавиях ­столбцов. Таблица была создана в отрыве от практики и лишь косвенно опирается на эмпирически полученные данные. В ее основе, следовательно, лежат обычные стереотипы, которые можно обнаружить в самоописаниях отдельных терапевтических направлений. В связи с тем, что здесь идет речь об идеализации - так, уже понятие «поведенческая терапия» охватывает целый набор различных методов и ориентации, - мы можем выделить ряд признаков, по которым различаются эти концепции. Так, роль психоаналитика - и вместе с тем роль пациента - совсем иная, чем роль разговорного или поведенческого терапевта. В тех случаях, когда психоаналитик настаивает на проведении своей экспертизы и, следовательно, отдает предпочтение методу интерпретации, раз­говорный психотерапевт беседует с пациентом и пытается создать атмосферу, которая бы располагала к общению. В то время как поведенческий психотера­певт работает с реально существующими отношениями, психоаналитик рабо­тает с разыгрываемыми отношениями. А когда психоаналитик сохраняет ди­станцию между собой и пациентом, разговорный терапевт, наоборот, пытается ее сократить. При разговорной психотерапии добиваются таких изменений, как приобретение новых навыков и способов действия, с помощью средств воз­действия типа «инструктажа», «советов» или «техник самоконтроля», а при разговорной терапии стремятся к такому изменению, как фокусировка на эмо­ции посредством усиления рефлексии пациента. Если поведенческий психоте­рапевт опирается при работе на повседневные представления и изъясняется, используя простые технологичные речевые коды, то психоаналитик прямо-таки настаивает на отказе от очевидного.

Однако с другой стороны, поведение психотерапевта в реальности сильно отличается от его описаний в соответствующих «школьных учебниках». Так, в ходе исследования было обнаружено, что поведенческие психотерапевты ис­пользуют чаще интерпретацию, чем психодинамику; разговорные психотера­певты также признают эти средства воздействия. Хоув (Howe, 1980) по данным обследования разговорных терапевтов делает вывод о том, что психотерапевты в 3-25 % случаев отдают предпочтение «интерпретации» по сравнению с таки­ми способами воздействия, как ожидание, спецификация, обращение к внут­ренним переживаниям и т. п. Необходимо, однако, учитывать, что исследова­ние проводилось среди академических психотерапевтов, которые знают о сво­ей «оранжерее», о том, каков вклад частностей и эклектизма в повседневные и научные представления.

В связи с этим мы опять должны обратиться к модели развития идентичнос­ти у терапевта (Skovholt und Ronnestad, 1992). Эта модель в качестве признака компетентности рассматривает постепенный отказ от ортодоксальности и необ­ходимости занимать позицию, согласно которой культивируется личное, собствен­ное; идентичность психотерапевта в этой модели считается стабильной. Аналогичный вывод следует из результатов исследования Маффлера (Muffler, 1991), которое было посвящено изучению представлений о своей профессии у психоте­рапевтов, имеющих клинический опыт. В этом исследовании психоаналитикам, имеющий очень большой клинический опыт, задавали ряд вопросов относительно их профессионального становления, изменения их терапевтического способа видения, об их личной выгоде и собственных ограничениях, о принятии правил психотерапии и т. п. Далее мы цитируем отрывки из ответов некоторых из опро­шенных психотерапевтов (все цитаты по Muffler, 1991).

Терапевт № 2: «...я считаю, что от уровня проницательности пациента, который, конечно, можно повышать, и, иначе говоря, от личности пациента зависит то, что он думает и переживает... что по мере того, как увеличивается клинический опыт, страх пропадает; и что пациент сам способен предъявлять к себе требования...» (с. 53).

Терапевт №5: «...я раньше хотел очень многого. Я хотел помогать паци­енту так, чтобы он мог изменяться (смеется)... и сейчас, я уделяю пациенту больше времени, чем необходимо... даже несмотря на то, что симптомы уже исчезли...» (с. 56).

Терапевт № 7: «Существенные изменения всегда очевидны. В принятой институтом по контролю концепции... очень много чуждого, что необходимо усвоить. Но для меня было бы лучше, если я смог практически отказаться от этого способа лечения... от метода, который всегда трудно было описывать, так как он явно содержал элементы двух школ, а также свое собственное фило­софское видение мира и человека; следовательно, здесь очень многое нужно было свести воедино, в результате чего метод стал более сложным. Сегодня у меня значительно меньше, чем вначале, возможностей для описания того, что я делаю...» (с. 58).

Терапевт № 9: « Я изменялся по мере того, как все больше и больше зани­мался психотерапией; сейчас я не много говорю в ходе терапии, в смысле я меньше использую интерпретацию и конфронтацию... теперь я считаю паци­ента более сильным... в смысле того, что я создаю для пациента доверитель­ную и теплую атмосферу. На сегодняшний день я считаю это необходимым...» (с. 61).

Терапевт № 10: «Теперь я даю пациентам больше свободы. Раньше я был более строгим и настойчивым, так как полагал, что необходимо выдвигать требования... я стал более терпимым... я заметил, что нельзя многого изменить в психическом, ведь это является величайшей фантазией нашего времени...» (с. 62).

Очевидно, что терапевты, ответы которых приведены выше, не придержи­ваются ортодоксальных взглядов. И профессия психотерапевта кажется инте­ресной и увлекательной, обогащающей человека как в профессиональном, так и в личностном плане, несмотря даже на то, что она является весьма и весьма тяжелой. В процессе профессиональной деятельности не только сам психоте­рапевт приобретает большую свободу действий, но также и пациент; психоте­рапевты склонны заострять внимание на существенном, полагаться на собствен­ные возможности до тех пор, пока подробно не разработают собственные ме­тодики. Помимо этого, у психотерапевта развивается терпеливость и появляется готовность к тому, что он может столкнуться с различными обстоятельствами; трудные ситуации, следовательно, не должны выводить их быстро из рав­новесия, так как психотерапевты имеют возможность преодолевать их, а не поступать конформно. Правила проведения терапии можно творчески моди­фицировать в зависимости от особенностей ситуации, причем сведения, имею­щиеся в других психотерапевтических концепциях, а также сведения по философии, религии, представления о стилях жизни и образах действий вполне мо­гут быть использованы в качестве опорных знаний. И мы должны исходить из того, что даже в рамках одной из таких наиболее обобщенных концепций, как психоанализ, имеется очень большая «биографическая» вариативность. Оче­видно, что подобное верно и для других концепций.

Мы должны, однако, учитывать не только значимую биографическую ва­риатичность, но также и тот очевидный факт, что все-таки и в рамках одного направления психотерапии могут работать различные психотерапевты: хоро­шие и плохие, опирающиеся на интуицию и применяющие систему, опираю­щиеся на чувства и использующие отстраненный анализ, готовые помочь и не оказывающие помощь. Это смог убедительно показать Лойцингер (Leuzinger, 1980) в исследовании когнитивных процессов у психотерапевтов в тот момент, когда они проводили диагностику. В предложенной им типологии можно обна­ружить такие типы, как «бриллиантовая рутина», «специалист, ориентирован­ный на пациента», а также «специалист по защите». Он выделяет и следующие типы: «интуитивный», «интеллектуальный», «беспомощный помощник», «не­удачник из-за страха преуспеть» и «неудачник из-за своей растерянности». Все психотерапевты отличаются друг от друга по типу и в зависимости от имею­щейся у них классификации пациентов и их проблем.

Лойцингер обнаружил, что у врачей-клиницистов существует понятие о типологии когнитивных процессов и комментариев, которые психотерапевты дают во время проведения диагностики. Так, например, они представляют «спе­циалиста, ориентированного на пациента», следующим образом:

«...Можно очень хорошо представить проведение им диагностики. Он хорошо разбирается в своих внутриличностных конфликтных ситуациях. Особенно типичным для него является то, что он спосо­бен принимать во внимание специфическую проблематику пациен­та: он проявляет большой эмоциональный интерес к пациенту как к индивидууму, способен его эмоционально и когнитивно понимать. Кроме того, психотерапевту с обширными знаниями по специальности необходимо быть личностно заинтересованным в пациенте. Если психотерапевт готов действовать и способен дифференцировать свои поступки, это проявляется в увеличении его вербальной активности и его когнитивном видении... психотерапевт способен фиксировать и анализировать собственные когнитивные процессы... Это, конеч­но, не должно быть рутинной работой; из протоколов видно, что психотерапевты борются за понимание самих себя и за дифферен­цированное понимание пациента... кроме того, они используют не теоретические термины, в их речи всегда присутствует личностная нота...» (Leuzinger, 1980, с. 236).

И здесь возникает предположение, что существование различных типов психотерапевтов обусловливается также и различиями в их психотерапевти­ческих конструктах и «уравнениях». Так, психотерапевт, относящийся к типу «бриллиантовая рутина», иначе проводит экспертизу, чем терапевт, относящийся к типу «специалист по защите». Если первый из них готов работать с ситуаци­ей комплексно, используя имеющиеся знания, то второй заботится лишь о со­хранении личной дистанции и о том, чтобы остаться «невредимым». Психотерапевты, относящиеся к типу «специалист, ориентированный на пациента» или «интуитивный», опираются на другие теоретические концепты, чем терапев­ты, принадлежащие к «интеллектуальному» типу: если первые способны ви­деть специфику проблемы и подбирать методы и понятия, необходимые для работы именно с конкретным случаем, то вторые, напротив, используют целую устойчивую систему теорий и понятий. Если рассмотреть типологию до конца, то может получиться так, что возникнет необходимость в пересмотре нашего первоначального взгляда на специфическое поведение психотерапевта. Следо­вательно, отходит на второй план наше предложение, что подготовка психоте­рапевта и его принадлежность к тому или иному психотерапевтическому на­правлению однозначно предопределяют его манеру поведения.