1.8. Механизмы действия групповой психотерапии

Ялом (Yalom, 1970, 1995) проанализировал общие черты различных кон­цепций групповой психотерапии и выделил «терапевтические факторы», кото­рые затем проверил эмпирически.

Было выделено 11 терапевтических факторов групповой терапии: внушение надежды; переживание универсальности проблем; передача информации, например, терапевтом, а также другими членами группы; переживание альтру­изма и его необходимости; исправленная рекапитуляция первичной семьи; раз­витие техник общения с другими людьми; подражательное поведение; меж­личностное обучение, переживание групповой сплоченности, то есть, отноше­ний в группе; катарсис и, в качестве последнего, так называемые «экзистенци­альные факторы», например, знания, что жизнь иногда нечестна и несправед­лива, что люди умирают и что человек так должен относиться к жизни, чтобы принимать ответственность на себя за то, как он ее прожил.

Значение этих отдельных механизмов действия в различных формах груп­повой терапии тяжело поддается оценке. Результаты опросов пациентов о том, что для них было важным в процессе психотерапии, расходятся с независимы­ми оценками и с результатами комплексных эмпирических исследований Tschuschke, 1990). Переживания в ходе терапии многослойны и комплексны; как человек может судить о том, какие из этих перекрывающихся факторов привели к улучшению его состояния?

Эмпирические исследования взаимозависимости факторов, от которых ожидают эффекта в групповой психотерапии, привели к изоляции трех осново­полагающих элементов. Однако такие клинически важные факторы, как «об­ратная связь», «катарсис» и «переживание экзистенциальных факторов» встре­чаются в двух или даже трех этих элементах. Очевидно, пациенты выбирают из широкого спектра оказывающих влияние переменных «целебные для себя фак­торы» (Rueger, 1981, с. 91). Здесь суждения пациента и терапевта частично со­впадают между собой, но не с другими эмпирически найденными критериями. Так Солдц, Будман, Демби и Фельдштейн (Soldz, Budman, Demby und Feldstein, 1990) не обнаружили взаимосвязи между разговорной активностью и успехом терапии. Однако в оценках пациентов и терапевтов такая связь, напротив, су­ществует. Аналитические исследования бесед, посвященные изучению эффек­тивности отдельных переменных процесса в рамках групповой психотерапии были осуществлены Чушке (Tschuschke, 1989, 1992).

1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии

Групповая терапия подходит прежде всего тем пациентам, внутренние кон­фликты которых проявляются в интерперсональных конфликтах; однако ее можно рекомендовать также и для лечения психоневротиков, у которых такие конфликты проявляются менее явно (Koenig, 1992, с. 203). Показания к психо­аналитической индивидуальной и групповой терапии перекрываются. Специ­фические эффекты групповой психотерапии, в противоположность индивиду­альному лечению, достигаются вследствие ситуации множественности. Из этого можно вывести большинство критериев, которые в каждом конкретном случае говорят в пользу групповой или индивидуальной терапии.

Множественность означает «структурно специфическую и, к определен­ному моменту, терапевтически необходимую фрустрацию для всех пациентов с иллюзорным нарциссическим требованием, направленным на других: Egocentrum sum» (Heigl, 1978, с. 155).

Поэтому именно нарциссическая манера поведения может быть более эф­фективно прояснена и проработана в ситуации группы, чем в индивидуальной ситуации. Недостаточная интенциональная активность шизоидных пациентов может быть гораздо быстрее усилена в группе, чем в ситуации индивидуаль­ной терапии, где часто не удается избежать интенционального «перекоса». Для депрессивных пациентов группа представляет собой «фрустрацию их тенден­ций отграничения и слияния и побуждение к самоотграничению и поиску иден­тичности» (Heigl, 1978, с. 159).

Всегда, когда пациенту необходима «непредвиденная» обратная связь, как, например, при неврозах навязчивых состояний, это становится возможным почти исключительно в условиях группы, так как именно индивидуальная об­становка благоприятствует, по мнению Хайгла, тенденциям иммобилизации на основании возможных реакций терапевта, ограниченных техникой лечения. Пациенты с неврозами навязчивых состояний могут быть выведены из равно­весия именно в условиях группы.

Многие конфликты, источником которых не являются диадические отно­шения раннего детства, легче разрешаются в ситуации, когда присутствуют несколько человек, когда могут наблюдаться и быть опробованы конфликты соперничества и авторитетов. Групповая терапия подходит также и для пациентов, которые боятся отношений в диаде. Глубокая регрессия проявляется быстро, поскольку группа представляет собой потенциальный пусковой сти­мул переноса, особенно для ранних отношений. В то же время она быстрее, по сравнению с индивидуальной терапией, обратима в конце группового сеанса, так как пусковой стимул переноса группы в целом распадается в конце группо­вого сеанса на отдельных индивидов.

Нарушения личности (Leczcs, 1989) или выраженные нарушения структу­ры отношений, как считают Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, I951) и Швиддер (Schwidder, 1959), часто лучше поддаются групповому лечению. Отношения уравновешиваются с помощью Я и быстрее проявляются в социальных ситуа­циях группы, где они могут быть выявлены и хорошо проработаны в ходе ин­терперсональных действий.

Показания могут быть расширены с учетом дифференциации групповых предложений. Широкий спектр показаний при психоаналитической групповой терапии, направленной на взаимодействие, охватывает шизоидных пациентов, пациентов с пограничными расстройствами и психосоматических пациентов с недостаточной дифференцированностью аффектов, которые в такой группе получают максимальную пользу.

Показания зависят также от окружающей ситуации, на фоне которой про­ходит группа. Так, вполне возможно принятие в терапевтическую группу одно­го или двух амбулаторных пациентов с пограничными расстройствами. Груп­повая терапия многочисленных пациентов со структурными нарушениями тре­бует все же, как правило, стационарных или частично стационарных условий. В амбулаторных группах, которые состояли бы только из пациентов с погра­ничными расстройствами, терапевту непрерывно пришлось бы заниматься кри­зисными вмешательствами и у него просто не хватило бы времени для реализа­ции долгосрочных целей (König, 1992).

В то время как в стационарных или частично стационарных условиях мож­но лечить пациентов с низким структурным уровнем с помощью психоанали­тической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие, аналитическая групповая психотерапия, предполагающая только одну встречу в неде­лю, напротив, требует высокой степени развития способности самостоятельно преодолевать внешнюю реальность, умения откладывать удовлетворение соб­ственных потребностей и умения предвосхищать и синтезировать. Эти функ­ции Эго, как правило, реализуются только при высоком структурном уровне развития личности.

Группы, явно объединенные общей проблемой, например одним симп­томом (каким-либо страхом или беспокойством по поводу излишнего веса) или особенно тяжелым жизненным событием (потеря родственника, сексуальное насилие), работают иначе, чем долгосрочные аналитические груп­пы. На основании быстро формирующихся механизмов действия (напри­мер, «универсальности страданий», групповой сплоченности, которые быс­тро образуются, и обмена информацией) возможны успехи и при кратко­срочном лечении в группах (например, McCalum und Piper, 1990; Rosenberg und Zimet, 1995).