2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии

При прямых коллюзиях супружеская терапия проводится чаще всего в форме одновременного лечения пары терапевтом мужского или женского пола. Тандемом терапевтов лечение проводится, главным образом, в институтах. В некоторых случаях также возможно, чтобы терапевт или терапевтический тан­дем осуществляли бы совместную групповую терапию с группой из трех-че­тырех пар.

При перекрестных коллюзиях рекомендуется последовательная терапия, сначала в условиях парной терапии с последующим продолжением лечения обоих партнеров в двух параллельных - аналитически или психоаналитически ориентированных группах (Kreische, 1986a, 1990). Здесь важное значение для терапии приобретают уже более конкретные показания, которые позволяют каждому из партнеров сделать для себя что-то, дестабилизирующее коллюзию. Кроме того проективные идентификации и психосоциальные компромиссные образования могут перейти в условиях группы и отношениях с посторонними в «statu nascendi», благодаря чему каждый партнер, лучше, чем в условиях со­вместной с партнером терапии, может осознать, каким образом он способство­вал возникновению патологических отношений.

Пример 7

Г-жа и г-н Е. обратились к врачу, так как г-жа Е. регулярно переживала депрессивные кризы, что заставляло г-на Е. все больше ощущать на себе непосильный груз ответственности за это. В группе г-н Е. заметил, что очень скоро оказался в роли помощника по отношению почти ко всем остальным членам группы, которые пришли к убеждению, что у него нет собственных проблем. Он разуверился в себе и был неприятно поражен, когда узнал, что произвел на других впечатление не только высокомерного, но и чрезмерно сдержанного и дистанцированного человека. Г-жа Е., напротив, не только в браке, но и в своей терапевтической группе заняла инфантильно-регрессивную позицию, что привело к тому, что остальные участники группы ничего ей не доверяли, щадя ее. Терапевт был первым (затем его примеру, правда, стало следовать все больше участников группы), кто что-то поручил ей и, вследствие этого что-то от нее потребовал. Теперь все заметили, что г-жа Е. могла бы достичь гораздо большего, чем сама думает, если бы ей поручали больше дел. Так, мало-помалу, изменялись поведение и переживания обоих партнеров, сначала внутри этих групп, затем вне их - в отношении других людей и, наконец, в последнюю очередь в их супружеских отношениях (Koenig und Kreische, 1994).

3. Показания и противопоказания к супружеской терапии

Супружеская терапия показана в тех случаях, когда выраженные психосо­циальные механизмы защиты в форме описанных выше коллюзий могут снизить эффективность индивидуальной терапии. Диагностический разговор с супругами, содержащийся в анамнезе, может внести здесь достаточную ясность. Также супружеская терапия показана в тех случаях, когда главным пациентом, нуждающимся во врачебном вмешательстве, является ребенок, собственно тог­да, когда супругам становится понятно, что их родительский конфликт в значи­тельной мере причастен к заболеванию ребенка. Я располагаю многочислен­ными примерами, когда лечение родителей, не страдавших никакими симпто­мами, вело к выздоровлению ребенка, у которого прежде отмечались какие-либо симптомы.

Столь же велико профилактическое значение супружеской терапии, поскольку она может помешать ситуации, при которой выздоровление одного члена семьи в рамках индивидуальной терапии может привести к возникновению заболевания у другого члена семьи.

Пример 8

Первоначально в семье заболела шестилетняя дочка, у которой разви­лась депрессивная симптоматика. Она была успешно вылечена с помощью детской терапии. Затем у сына возникли эндогенная экзема и депрессия, которые также были успешно вылечены силами детского терапевта. В ответ на это тяжелая симптоматика развилась у отца, в результате чего пара, по совету детского терапевта, отправилась на супружескую терапию, что сде­лало родителей несколько беспомощными, так как они жили в «абсолютно гармоничном браке», в котором никогда не случалось конфликтов. Наконец, в процессе супружеской терапии депрессивные настроения почувство­вала жена. Ситуация имела место вплоть до того времени, пока терапевти­ческая работа с массивным, до этого момента успешно скрываемым конф­ликтом, не привела к выздоровлению всех членов семьи, общение которых друг с другом, правда, уже не было столь гармоничным. Зато все члены се­мьи стали активней и инициативней и чувствовали себя лучше, чем прежде (Koenig und Kreische, 1994).

В силу недостаточной эффективности супружеская терапия не показана при скрытых патологических проявлениях. Хотя в подобных случаях блокировка вторичных проявлений болезни в ходе супружеской терапии ведет к временно­му снижению симптоматики, улучшение в большинстве случаев недостаточно стабильно.

Супружеская терапия противопоказана в тех случаях, когда есть опасение, что одному из партнеров или другому члену семьи изменения могут навредить, например, когда социальное окружение на практике не может быть изменено достаточным образом и сложившаяся структура брака или семьи, принимая во внимание социальный контекст, представляет собой относительно удачный компромисс.

В этом случае лучше стабилизировать состояние симптомоносителя, по­могая ему при этом самому лучше приспособиться к обременяющему соци­альному окружению, не вызывая реакций декомпенсации у других членов семьи.