3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней

Планирование терапии и определение терапевтических задач осуществля­ются на основе функционального анализа условий. Из него выводятся различ­ные возможные направления лечения для одного и того же расстройства. Вме­сте с Шульте (Schulte, 1986) можно прагматически исходить из того, что «в каждом отдельном случае метод принципиально показан тогда», когда «до­казана эффективность этого метода (для проблемы)». Это справедливо для мно­жества психических расстройств (таких, например, как тревожные расстрой­ства, аффективные расстройства, соматоформные расстройства; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe, 1992; Grawe, Donati und Bernauer, 1994). Автор подчеркивает, что при сходных расстройствах вполне могут быть показаны различные терапевтические методы.

При этом выбор отдельных методов в поведенческой терапии зависит от теоретической ориентации терапевта, от значимости (иерархии) целей и от практической сочетаемости методов друг с другом. Терапевтические цели в поведенческой терапии устанавливаются индивидуально, причем особое значение придают вовлечению самого пациента в определение терапевтических целей (самоопределение целей). Именно при проведении конкретных терапев­тических техник не может быть никаких интервенций без эксплицитного фор­мулирования (по меньшей мере, текущих) целей.

4. Терапевтические техники

По лежащим в их основе механизмам научения, техники поведенческой терапии грубо можно разделить на четыре группы. Для каждой группы в каче­стве примера должна быть приведена, по меньшей мере, одна техника. Техники, описанные в главе 4.4, развились в самостоятельную форму терапии; из-за своей сложности они не могут быть представлены вкратце без фальсифициру­ющего упрощения. Более полное представление о техниках, описанных в главах 4.1, 4.2 и 4.3, можно получить из следующих работ: Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgats, 1994; DGVT, 1986; Reinecker, 1994.

4.1. Стимульный контроль

Эти техники способствуют развитию у пациента стратегий преодоления при взаимодействии с трудными ситуациями, с ситуациями, на практике в основном вызывающими страх (см. Margraf und Schneider, 1989). Задача терапевта состоит в том, чтобы побуждать пациента снова и снова искать те ситуации, которых он ранее избегал из-за страха (например, избегание закрытых пространств при клаустрофобии); это может приводить к угасанию и преодолению страха.

Отдельными техниками являются, например, систематическая десенсибилизация, методы наводнения, экспозиции и тренинг преодоления страха. Их можно различать по тому, обнаруживается ли ситуация (раздражитель) в дей­ствительности (in vivo) или в мыслях (in sensu), а также по способу конфронта­ции с раздражителем.

При систематической десенсибилизации составляется точная иерархия ситуаций, вызывающих страх (иерархия страхов), и пациент шаг за шагом приближается к все более трудным ситуациям. Между отдельными ситуациями пациент должен осуществлять релаксацию. Предварительно выученная спо­собность к расслаблению (прогрессивная мышечная релаксация) рассматрива­ется как антагонистическая для реакции страха и должна ее редуцировать. Си­стематическая десенсибилизация разработана Вольпе в 50-х годах и представ­ляет собой старейший метод стимульного контроля.

При экспозиции не происходит поступенчатой конфронтации с ситуация­ми, вызывающими страх. Пациент находится в вызывающей страх ситуации до тех пор, пока уровень страха не редуцируется. При этом важно, что подавляют неадекватное поведение избегания (уйти, отвлечься, «отвести взгляд»). За счет этого пациент приобретает опыт, что страх длится не бесконечно и что человек сам обладает способностью преодолевать ситуацию.

При методе наводнения (flooding) терапия начинается с ситуаций, которые вызывают сильный страх. При этом терапия длится в течение нескольких дней подряд по несколько часов в день (массированный тренинг). Существуют научные доказательства того, что на фоне и так достаточно эффективных при тревожных расстройствах методов стимульного контроля, метод наводнения является наиболее эффективным (Fiegenbaum, 1988).

Для долгосрочной эффективности всех методов решающим является то, что пациент сам, шаг за шагом берет на себя проведение терапии.