4.2. Стационарный врачебный обход

Процесс интеграции психотерапевтических подходов в клиническую прак­тику сталкивается с многочисленными проблемами и сильным сопротивлением, что ниже поясняется на примерах стационарного врачебного обхода и службы взаимодействия: при этом выяснится, при каких условиях может быть успеш­ным сотрудничество между профессиональными психотерапевтами и их парт­нерами в том или ином клиническом отделении. Прежде всего следует предосте­речь от иллюзии возможности быстрого внедрения психотерапевтических кон­цепций. В большинстве случаев необходимой предпосылкой внедрения образа действий, который включает в себя элементы психотерапии, является проведе­ние в клинике решительных организационных, а часто принципиальных струк­турных изменений, как это показывает приводимый в следующем разделе при­мер обхода, выполняемого с психотерапевтическими функциями.

4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода

Проблемы включения психосоциального измерения в стационарный врачебный обход

Ежедневное посещение стационарным врачом больного преследует цели самого различного порядка, например:

• контроль за ходом терапии, за эффективностью лечения и надлежащим поведением пациента;

• получение дополнительной информации посредством клинических иссле­дований, опроса пациента, иных диагностических действий;

• назначение диагностических и терапевтических мероприятий;

• консультацию и обсуждение этих мероприятий с коллегами, повышаю­щими свою квалификацию врачами и т. д.;

• обучение студентов и медицинского персонала;

• информирование пациента и советы ему;

• воздействие на переживания и поведение пациента (например, на способ преодоления болезни и разрешения конфликтов с учетом повышения его моти­вации к выполнению предписаний и т. п.).

При исследовании того способа, каким врач оказывает пациенту помощь в ходе традиционной беседы во время обхода, становятся очевидными конфлик­ты, возникающие на самых разных уровнях (обзоры см. в следующих работах: Köhle und Raspe, 1982; Fehlenberg et al., 1986; Siegrist, 1978).

Обусловленная традициями и необходимостью оптимальной организации работы форма обхода явным образом вступает в противоречие с ожиданиями и интересами пациента. В то время как потребности пациента состоят в восстановлении или в улучшении самоконтроля, установлении личного контакта с врачом и получении важной информации о картине болезни и т. п., для коллек­тива отделения на первом плане оказываются задачи по оптимальной органи­зации работы. Как свидетельствуют многочисленные свидетельства, этот кон­фликт интересов часто разрешается не в пользу пациента. В этом случае возло­жение на врачей и персонал личной ответственности не решает подлинной проблемы. В традиционной обстановке врачи, которые, будучи неподготовлен­ными и недостаточно квалифицированными, устанавливают более эмоциональ­но обусловленные, более личные отношения с пациентом, подвергаются эмо­циональным перегрузкам. Это происходит потому, что биологистическое по­нимание природы болезни, институционально-структурные ограничители и личные мотивы защитной реакции на эти отношения образуют некое единство, которое не могут разрушить апелляции к морали врача.

Уже структура взаимодействия врач-команда-пациент характеризуется тен­денциями, которые с самого начала исключают из коммуникации пациента, так как он не может достаточно успешно ни следить за процессом коммуникации (например, из-за приглушения голоса при «критических» пассажах), ни пони­мать (например, из-за использования медицинского жаргона) или предугадывать его (например, из-за непредвиденной смены тем). Более того медико-психологические и медико-социологические исследования (обобщенные в рабо­тах Fehlenberg et al., 1986; Haferlach, 1994) рисуют следующую картину типичного стационарного обхода:

• длительность приблизительно 3,5 минуты;

• пациенту принадлежит максимум 30 % речевых актов. Впрочем, лишь пятая часть высказываний пациента происходит по его инициативе, в большин­стве случаев он реагирует на вопросы врача. На один вопрос пациента прихо­дится от 6 до 11 вопросов врача;

• чем более тяжело болен пациент, тем меньше прямых ответов он получает на свои вопросы, то есть врач уклоняется от ответа тяжелобольному пациенту в 92 % случаев.

Едва ли должно удивлять, что закон о структуре здравоохранения от 1993 года закрепляет эту ситуацию, ибо в нем время, в течение которого персо­нал, осуществляющий уход, беседует с пациентом, ограничивается 4,42 мину­тами, а с умирающими 9,35 минут в день.