- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
1. Введение
Из представленного выше обзора актуальных направлений психотерапии становится очевидным круг соответствующих проблем. Любое из проанализированных нами течений имеет в своем распоряжении определенные, хорошо разработанные «специфические» методы, и сторонники каждого из них утверждают, что именно их методы якобы наиболее эффективны для изменения поведения человека.
Вследствие того, что тяготение к приумножению знаний уменьшилось, произошло ослабление старых конкурирующих школ, относительно которых противники психотерапии всегда высказывались весьма негативно. Однако при этом большинство сторонников того или иного направления все же продолжает придерживаться (теперь тайно) мнения, что их теория является самой лучшей, а их методы оказывают наибольшее терапевтическое воздействие.
Предпринимались попытки научно доказать, что разные методы психотерапии обладают различной эффективностью; в ряде случаев это действительно удалось продемонстрировать (Gelder et al, 1967; Sloane et al., 1975; Grawe, 1976; Grawe et al., 1994; Plog, 1976; Beck et al., 1981; Meyer, 1981). Несмотря на это, результаты соответствующих исследований все же приводят нас к другим выводам. Идея о том, что большинство частных методов (по сравнению с различными методами и техниками в соматической медицине) показаны к применению только при определенной, конкретной картине болезни, с учетом имеющихся на сей день результатов должна быть отклонена. Глобальному или даже специальному критерию эффективности метод может соответствовать косвенно, и, следовательно, нельзя прийти при существовании проблемы. А, например к поведенческому психотерапевту, как можно прийти при зубной боли к врачу.
То, что за редким исключением (см.: например, Bozok und Buehler, 1988) показания к применению частных методов отдельных терапевтических направлений применительно к конкретному заболеванию отсутствуют, санкционируется социальной системой обслуживания больных: в приложении к постановлению об обязанности взносов в больничную кассу, вступившем в силу в июле 1988 года, приводится общий единый каталог показаний к применению аналитико-ориентированных методов и методов поведенческой терапии. Этот каталог был составлен после консультаций с экспертами. Несмотря на это, продолжают существовать значительные различия между признанными методами психотерапии и теми, которые категорически рекомендуют не использовать. Одобряется и должно одобряться применение методов, «которые основываются на достаточно общей теоретической системе причин возникновения заболеваний и которые подтверждают эффективность терапии при использовании специфических техник лечения».
Нельзя упускать из виду, что как учеными, так и практиками предпринимаются попытки доказать и описать специфическое влияние тех или иных методов на пациентов с определенной картиной болезни. Это обнаруживается, когда мы обращаемся к новым концепциям терапии, таким, как «когнитивная терапия при депрессии» (Beck и др., 1981) или как «межличностная психотерапия» (Klerman et al., 1984). Эта идея получила свое развитие и в концепции системного выбора лечения (Beutler und Ciarkin, 1990), в которой речь идет о том, чтобы с учетом особенностей личности пациента, вида терапии, специфики терапевтического процесса и - в рудиментарной форме - особенностей личности терапевта формулировать специфические предложения по лечению, которые, основываясь на имеющихся эмпирических данных, позволили бы предвидеть оптимальный результат лечения. Кроме того, отмечается, что при применении соответствующих психотерапевтических программ (так называемых «техник»), с помощью которых осуществляется изменение поведения, учитываются различные показания к их применению. В главе, посвященной психоанализу, это продемонстрировано на примере использования элементов транзактного анализа при проведении глубинной психоаналитической психотерапии. То же самое относится и к поведенческой терапии, в рамках которой принято различать социальное и когнитивное поведение. Так, в результате расширения показаний к ее применению - также как и в случае с транзактным анализом - стало возможным осуществление лечения пациентов с определенными личностными нарушениями.
Один из парадоксов нашей профессии обнаруживается особенно явно, например, при проведении «межличностной психотерапии». Он заключается в том, что мы не ощущаем противоречия, хотя, с одной стороны, от нас может потребоваться применение специфического воздействия («терапия при депрессии»), а с другой стороны, может оказаться необходимым глобальное, общее воздействие («которое используется при нарушениях питания и шизофрении»). Как бы то ни было, нельзя назвать дальновидной точку зрения, согласно которой именно тогда, когда происходит уменьшение ресурсов и возрастает экономичность их использования, возникает насущная необходимость как можно точнее установить показатели к их применению, особенно тогда, когда ресурсы рассматриваются как второстепенные по отношению к смете доходов-расходов.
В наше время все отрасли медицины сталкиваются с проблемой соотношения «неспецифических» и «специфических» факторов воздействия. Для медицины в целом является характерной недооценка значения общих, неспецифических факторов воздействия и переоценка важности специфических факторов. Общие факторы воздействия часто рассматривались как не вполне научные или как вообще ненаучные, в связи с чем психотерапия не смогла занять особого места в рамках медицины. Уже в общей медицине является недопустимым с точки зрения этичности и научности оставлять без систематического внимания общие факторы воздействия; в то же время в соматической медицине зачастую можно - и как, например, при проверке действенности лекарств даже необходимо - нейтрализовать влияние специфических факторов воздействия, в частности при помощи «двойного слепого опыта». Двойной слепой опыт - медицинский прием, при котором и врач, и пациент остаются в неведении относительно того, является ли препарат лекарственным средством или плацебо В психотерапии, которую сплошь и рядом называют коммуникативной медициной (Stro tzka, 1975; Enke, 1978), это недопустимо.
Несмотря на это, психотерапия все же не может устоять перед соблазном использовать один из методов проверки действенности лекарств, сходный с методом изоляции. Это тяготение прослеживается во всех психотерапевтических направлениях. Так, например, в прежней, «консервативной» поведенческой терапии проявлялось стремление к созданию механизма подкрепления, независимого от коммуникации (например, Lang et al., 1970). Также в этой связи следует назвать концепцию VEE - вербальной психотерапии (Tausch, 1973).
При сопоставлении данных, полученных с помощью методов, которые позволяют исключить влияние специфических факторов, с данными эмпирической психологии возникает вопрос: а не уделяем ли мы этим методам чрезмерного внимания? В эмпирической психологии считается, что эффективность психотерапии зависит в большей степени от влияния не специфических факторов таких, как отношение, мотивация, ожидание и т. п., чем от влияния специфических факторов (интерпретация, фокусировка на нахождении «здесь и теперь», вербализация эмоционального содержания переживаний и т. п.). В связи с этим специфические факторы получают право на существование лишь в учебниках по психотерапии и, как представления и атрибуции, в головах психотерапевтов. Вероятно, здесь мы имеем дело с необходимостью обретения психотерапевтами идентичности: психотерапевт рискует сломать себе карьеру, если не будет совершать специфические действия, из которых в конечном счете и складывается его влияние. В модели развития идентичности у психотерапевтов, эмпирически проверенной Сковхолдом и Роннестадом (Skovhold and Ronnestad, 1992), такая потребность в специфичности и ортодоксальности рассматривается как первоначальная ступень развития. И, стало быть, формируется такой вид «латерального торможения», который мало способствует распознаванию влияния относительного, общего, неспецифичного и т. п., но нередко помогает определить влияние на терапевтический процесс специфичного, характерного, конкретного.
И в этой связи возникает вопрос о том, какие психотерапевтические направления уделяют особое внимание влиянию общих факторов воздействия. В первую очередь здесь нужно назвать разговорную психотерапию. Например, очевидно, что в психотерапии Роджерса признается только одна из многочисленных форм конструктивных межличностных отношений. Представление о том, что заданные и выученные методические процедуры можно рассматривать как факторы воздействия, является в данной концепции предметом острой дискуссии (Tscheulin, 1983). В поведенческой же терапии придается значение именно обратному. Главным в этой концепции является соблюдение следующего требования: избавлять пациента от конкретной проблемы, имеющей психологический генезис, следует с помощью специфического вмешательства. Выполнение этого требования означает увеличение относительности (Breger and McGaugh, 1965; Seiderer-Hartig, 1980; Fiedler and Rogge, 1989). B психоанализе, в свою очередь, преувеличивается значение психосоциальных факторов развития. В работах Люборски (Luborsky, 1988), Томе и Кюхеле (Thomae and Kächele, 1985, 1988) описываются субконцепты, учитывающие влияние общих факторов, и эти же субконцепты - во взаимодействии - рассматриваются в работах Хайгла и Хайгл-Эверс. И совсем не случайно, что имеющиеся в поведенческой терапии и психоанализе субконцепты, которые отражают постоянно наблюдаемые общие факторы воздействия, считаются, как правило, «неортодоксальными» и «актуальными».