- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
С высокой степенью обобщения можно выделить три формы психотерапевтической помощи (Geyer, 1988).
Помощь посредством содействия пониманию. Благодаря интеракции расширяются рефлексивные функции пациента. Он учится рефлексировать внутренние процессы регуляции, свое обращение с собственными эмоциями и переживаниями, а следовательно, учится ощущать свои внутренние конфликты и амбивалентные напряжения и интегрировать их в свою Я-концепцию. К компетенции терапевта относится способность правильно тематизировать эмпатически или иным способом полученную информацию об этих процессах и предоставлять ее в распоряжение пациента.
Помощь посредством «дифференциации» отношений. Благодаря интеракции повышается компетентность пациента в отношении регулирования построения и преобразования эмоционально окрашенных отношений. Эти отношения выступают в качестве своего рода тренировочной площадки, на которой пациент отрабатывает способы общения со значимыми для него личностями. Пациент получает возможность как вступить в некое отношение, так и изменить его в соответствии со своими потребностями. К компетенции терапевта относится, с одной стороны, принятие на себя, а с другой, постепенная передача пациенту функций управления отношениями.
Помощь посредством компенсации некомпетентности в регулировании отношений (подлинный принцип поддерживающей психотерапии). Зачастую тяжелобольные и пациенты с достаточно сильными психопатологическими нарушениями в значительной степени утрачивают способность к регуляции своих отношений с другими людьми. В этом случае помогающий характер отношения «пациент-врач» может проявиться только в том случае, если врач активно поддержит, посредством дополнительной компенсации соответствующего дефицита, такие базисные регуляции пациента, как:
• контроль эмоциональной дистанции между субъектами интеракции, который делает для пациента возможной свободную от страха коммуникацию («регуляция близости»);
• препятствие чувству бессилия в отношениях («регуляция силы-бессилия»);
• руководство теми или иными действиями субъектов интеракции, которые необходимы для выполнения терапевтической задачи (Krause, 1984; Moser, 1985).
«Регуляционная компетенция» врача состоит, во-первых, в том, что он по крайней мере на время принимает предложенную пациентом дополнительную роль и тем самым идет навстречу возможностям пациента к регуляции. Во-вторых, его компетенция проявляется в определенных коммуникативных ситуациях. Способность врача устанавливать с пациентами с ослабленным Эго орально-нарциссическую форму отношений (Freyberger et al., 1996, см. ниже) представляет собой существенный аспект этой компетенции врача.
3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
В медицине принцип поддерживающей и дополнительной помощи находит применение в совершенно различных сферах биосоциальной организации человека во временной или постоянной замене телесных органов, жидкостей и функций, в фармакологической поддержке выработки или замещения веществ, важных для биологических регулятивных процессов, а также в социальной медицине - в создании отношений социальной поддержки путем активного воздействия на социальное пространство и в лечении посредством факторов окружающей среды.
Психотерапевтический аспект предполагает, что поддерживающие и дополнительные (дополняющие какие-либо отсутствующие моменты) интервенции преследуют цель улучшить актуальную способность пациента к саморегуляции. Эти меры приводят к созданию «помогающих отношений», при которых пациент действует на более высоком функциональном уровне, чем вне этого отношения. Чем более сознательно терапевт «дополнительно» ориентирован на компенсацию некомпетентности пациента,
• тем меньше опасность злокачественных регрессивных процессов, которые ведут к тому, что пациент становится ситуативно беспомощным и зависимым, а отношения деструктивными;
• тем выше шансы, что возникнут помогающие отношения, при которых пациент в ходе терапевтической регрессии может как реализовывать свою потребность в помощи, так и получать ощутимую пользу от терапевтической помощи.
В качестве примера можно назвать концепцию помогающих отношений («helping alliance» Союз для оказания помощи (англ.).), разработанную Люборски и его коллегами (Luborskt, 1984, 1985). Люборски и его коллеги выделяют два типа отношения помощи:
• «помогающие отношения I типа» - такие отношения, при которых пациент ожидает от терапевта помощи и принимает ее в качестве внешней поддержки и содействия;
• «помогающие отношения II типа» - такие отношения, при которых терапевт и пациент разделяют ответственность за достижение поставленной ими самими цели.
По поводу формирования отношений поддерживающего характера в психотерапии Люборски (Luborsky, 1984) дает ряд указаний, которые в то же время сохраняют действенность и для осуществляемого посредством беседы контакта с больным при психосоматическом лечении и которые в модифицированном виде можно воспроизвести следующим образом.
Указания для усиления восприятия помощи по I типу (терапевт
воспринимается как помогающий, а пациент - как принимающий помощи)
1. Словами и поведением создавай у пациента впечатление, что ты поддерживаешь его желание достичь целей терапии. При этом акцент должен делаться на том, что это цели именно пациента. Так, особенно в начале лечения, симптоматическим улучшением или возникновением понимания следует пользоваться как случаем для того, чтобы заверить пациента в успехе предшествовавших совместных усилий («Вы много поработали, чтобы продвинуться вперед в этом отношении; вы видите, мы изрядно продвинулись вперед»).
2. Развивай чувство симпатии к своему пациенту! Терапевт должен пытаться выявить в своем пациенте черты, которые делают его симпатичным, интересным или привлекательным. Этот совет касается лишь повышения внутренней мотивации терапевта к личному сближению с пациентом, но не сближения, которое не пробуждает у пациента чувства, что ему оказывают персональную поддержку. Он должен также помогать терапевту контролировать как позитивный, так и негативный контрперенос.
Иногда в ином человеке может быть трудно открыть что-нибудь, что может вызвать чувство симпатии. Так же верно, что существует такое явление, как «непреодолимое отвращение», которое затем обычно связывается с необработанными или не поддающимися обработке фактами биографии определенного человека. Однако можно исходить из того, что у каждого человека есть черты, делающие его привлекательным. Терапевт должен как можно раньше обнаружить эти черты, чтобы в достаточной мере найти в себе готовность к личному сближению.
3..Сообщай пациенту реалистическое чувство надежды, что цели терапии достижимы!
4. При каждом случае вспоминай о том, что терапевтический процесс проходит различные стадии и что на этом пути нужно пройти мимо множества верстовых столбов! Не позволяй себе оказывать давление на пациента, но сообщай ему о том, что уже достигнуто, где вы теперь находитесь и куда последуете в дальнейшем!
Большинство тяжелобольных пациентов, а также те, у кого ранее уже был негативный опыт медицинской терапии, по крайней мере, время от времени вступают с терапевтом в конфликт, полагая, что им невозможно помочь. Такие установки пациентов, особенно при резких ухудшениях самочувствия во время проведения терапии или при длительной стагнации, наблюдаемой в этом процессе, подрывают доверие терапевта к выбранному курсу.
Люборски предлагает следующие методы, которые могут быть использованы в такого рода ситуациях (они приводятся здесь в несколько модифицированном виде).
1. Помни, что такие периоды неизбежны. Прогресс в психотерапии не прямолинеен, а подчас скачкообразен, и время от времени возможны рецидивы.
2. Положись на то, что спустя некоторое время причина рецидива или затормозившегося прогресса будет найдена, если терапевт и пациент сохранят настойчивость. Тогда, если появится новая точка зрения, надежду и оптимизм вновь обретут обе стороны.
3. При продолжительной стагнации встреться с каким-нибудь коллегой или своим супервизором и обсуди с ним ситуацию, даже если ты считаешь, что ты очень опытен!
4. Если ты сам, несмотря на все усилия, не можешь помочь пациенту, это не означает, что ему не сможет помочь другой терапевт. Попытайся в таком случае организовать какую-нибудь другую форму терапевтической помощи!
Указания по II типу (облегчение восприятия более равноправной формы отношений)
1. Подчеркивай взаимный характер поиска понимания (например, при построении определенного фокуса, при формулировании какой-либо проблемы, возникшей в отношениях).
«Работа понимания» относится к сущности терапевтической кооперации. Понимание в психотерапии всегда означает также и то, что оба партнера приближаются к одному предмету, что устанавливается какой-то общий смысл, общее значение.
Этот процесс выполняет значительную поддерживающую функцию. Он дает терапевту и пациенту возможность почувствовать себя соратниками в едином творческом процессе. Переживание того, что благодаря общему поиску определенного значения пациент все в большей степени получает или же возвращает себе контроль над реальностью или обретает надежного союзника, стабилизирует самочувствие пациента и повышает его способность к самостабилизации. В течение определенного времени эта поддерживающая функция акта понимания независима от «истины» понятого.
Чем больше терапевт на основании своей проницательности содействует процессу понимания, то есть апеллирует к конкретным, реально присутствующим в отношениях феноменам, тем выше шансы на то, что пациент почувствует, что у него также есть возможность участвовать в этом процессе.
2. Утверждай в терапевтических отношениях «чувство Мы»! Часто терапевт раньше, чем сам пациент, фиксирует его растущую инициативу и влияние при разрешении возникающих в процессе терапии проблем. Возврат этого впечатления придает пациенту уверенности и воодушевляет его на то, чтобы воспринимать свою роль в кооперации как более активную и равноправную, и в особенности на то, чтобы понимать достигнутые результаты как продукт совместных усилий. В этой фазе терапии принципиальным является определение вклада пациента в достижение какой-нибудь промежуточной цели. Акцент на кооперативном характере терапии препятствует чрезмерной зависимости пациента и уменьшает опасность «злокачественной регрессии».
3. Давай пациенту почувствовать, что ты и он со все большей интенсивностью работаете при помощи одних и тех же средств!
Терапевтическая коммуникация расширяет змпатические и экспрессивные способности пациента. Он развивает свою «децентрирующую компетентность», то есть он все в большей степени может рассматривать собственное поведение в другой перспективе и «делать метасообщения» о своих отношениях с врачом.
Терапевт должен время от времени упоминать в беседе эти наблюдения, указывая тем самым на равноправный характер его рабочих отношений с пациентом. При этом особенно важно уважать и признавать индивидуальный способ и манеру пациента реализовывать эти способности.
4. Время от времени и особенно в критических ситуациях обращайся к уже пройденным вместе проблемным фазам и полученному при этом опыту, касающемуся потенциала рабочих отношений с пациентом! («С такого рода проблемой мы уже знакомы. Подобную ситуацию мы уже однажды совместно разрешили».)
5. Избегай любых высказываний, которые могут вызвать у пациента ощущение, что его не уважают как личность! Тогда будут устранены «пороки, которые могут иметь место при ведении беседы», относящиеся к принципиальным установкам терапевта и к его человеческим качествам: стереотипное ролевое поведение, авторитарное поведение, равнодушие, склонность к монологам, догматизм. Чрезвычайно показательно, как мало терапевты, которые не получают обратной связи, позволяющей им контролировать свое поведение в конкретных ситуациях (например, при помощи видеосъемки, магнитофонных записей, наблюдений со стороны, дословных протоколов и др.), знают о своем стиле коммуникации. Большинство не замечает собственного патриархального, услужливопокровительственного поведения. Длительность собственных речей, как правило, кажется значительно меньшей, чем в действительности. Особенно тяжелые последствия имеют не проявляющиеся непосредственно столкновения с пациентом, от которых он едва ли может оградить себя: тонкая ирония и остроумные шутки на его счет.
6. Соблюдай общеобязательные правила обсуждения и кооперации, пока не достигнуто взаимопонимание о специальных правилах психотерапевтического диалога! Психотерапевтический диалог - не судебное заседание, где пациент как подсудимый должен выкладывать всю информацию, однако получить в ответ никакой информации не может. Общеобязательные правила в общении друг с другом требуют, чтобы, скажем, на каждый вопрос давался ответ.