3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных

В добавление к уже описанным целям поддерживающей терапии в каче­стве типичной цели воздействия на хронических больных следует рассмотреть содействие адаптации к хроническому болезненному состоянию (Heim, 1981; Heim et al., 1983) и достижение удовлетворительного уровня готовности паци­ента к осуществлению предписаний (таблица 3).

Поддержка при адаптации к хроническому болезненному состоянию

Для того чтобы упорядочить многочисленные явления, возникающие в про­цессе адаптации к состоянию хронической болезни, рекомендуется ориентиро­ваться на то, каким образом формы психической защиты и разрешения ситуации проявляют себя в конфронтации индивида с не поддающейся изменению угро­жающей жизненной ситуацией, как - это было описано, например, Кюблер-Рос­сом (Kübler-Ross, 1973) и Вайсманном (Weismann, 1979) в отношении столкно­вения с онкологическим заболеванием («psychosocial staging» Психосоциальная инсценировка (англ.).).Для хроничес­ких больных без неблагоприятного прогноза в зависимости от рода болезни и формы конфронтации с нею важными являются следующие стадии адаптации:

• стадия отрицания, наступающая после столкновения с фактом хроничес­кого болезненного состояния;

• стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивных и депрессив­но-ипохондрических реакций;

• стадия относительного признания своего состояния и ориентированного на реальность, направленного на сотрудничество, поведения.

Таблица 3

Врачебные стратегии	Цели
Поддержка процессов преодоления болезни: последовательная конфронтация с болезнью и ­ее последствиями. Содействие активному обсуждению требований терапии. Содействие постепенной адаптации к измененным жизнен­­ным условиям посредством поощрения комму­никации с другими больными и здоровыми референтными лицами	Принятие болезни (ослабление перцептивной зашиты, уменьше­ние проявления негативных форм связанного с болезнью поведения, ослабление тенденций к уклонению от коммуникации)
Установление постоянных, непрерывных и ­эмоционально устойчивых отношений врач-пациент, предложения по информированию ­пациента, содействующие отношениям комму­никационные техники	Установление кооперации (соблюдение терапевтического режима; сотрудничество с пациентом; следование указаниям врача)

Принимая во внимание то, что хронические заболевания протекают посто­янно изменяясь, проходя различные фазы, испытывая толчки, прогрессируя и принимая разные формы, приведенные стадии адаптации могут сосущество­вать, многократно повторяться, а также развиваться в обратном направлении. Довольно часто пациент в силу резкого ухудшения или же удивительного улуч­шения состояния утрачивает свою направленность на сотрудничество, отчаи­вается или отвергает лечение и ставит его под угрозу. Присутствие субдепрес­сивной ипохондрии даже при относительно легких хронических заболеваниях точно так же представляет собой предмет ежедневной заботы врача.

Стадия отрицания. Адаптирующая терапия в этой фазе предполагает по­степенное ознакомление пациента с реальностью его заболевания и его привы­кание к терапевтическим нагрузкам, не отнимая у пациента надежды на полно­ценную жизнь. Следовательно, врач не должен поддаваться искушению воспринимать отрицающую стратегию своего пациента как своеобразный резуль­тат терапии, поскольку в таком случае следующая стадия - разочарования - обычно дает более проблематичные результаты: чем эмоционально более ярко окрашена первая стадия, тем больше раздражения, гнева, депрессии на следующей. В соответствии с этим беседа с пациентом должна быть направлена на преодоление переживаемой каждый день болезненной ситуации, на связанные с ней проблемы жизненной перестройки и на решающей для этой и следующей стадии необходимости изменения ценностного масштаба (в особенности в связи с вопросом: «чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»). Именно в начале обсуждения болезни зачастую определяется на­правление дальнейшего процесса адаптации: более наступательное, активное преодоление или в большей степени оборонительное, пассивное предоставле­ние себя в распоряжение терапевта.

Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-резигнативных и депрессивно-ипохондрических реакций. Вместе с ростом ощущения мас­штабности вреда, нанесенного болезнью привычной жизни, с увеличением фи­зических функциональных ограничений и изменений схемы тела, с потерей многочисленных возможностей удовлетворения своих потребностей, а также вместе с появлением связанных с этим зависимостей, с утратами связей и нега­тивными социальными изменениями, появляются более или менее отчетливые реакции, которые по любому поводу могут приводить к буйному, раздраженно­му поведению. В таких случаях возмущение может быть направлено против родственников, врачей и сестер, против терапии. Иногда, когда какая-нибудь иная форма обсуждения не приводит к успеху, мероприятия саботируются с полным сознанием негативных последствий для здоровья (диабетик «грешит» с шоколадом, пациент отделения диализа слишком много пьет и т. д.).

Для врача может быть чрезвычайно сложным понять и осмыслить проры­вающиеся из стадии хронической депрессивности выступления против режи­ма питания и поведения, имеющие при известных обстоятельствах суицидаль­ный характер, как выражение протеста против болезни. Следовательно, основная установка по отношению к такого рода агрессивным импульсам в общем и целом должна состоять в усилиях врача объяснить пациенту, что они принци­пиально не угрожают отношениям врач-пациент. Если это принимается паци­ентом, его поведение подчас молниеносно изменяется.

Уже при относительно легких хронических заболеваниях с незначительным воздействием на ожидаемую продолжительность жизни больного часто развива­ется хронически-субдепрессивное состояние с сопутствующими явлениями в форме ипохондрических идей и жалоб, которые иногда более неблагоприятно воздействуют на общую ситуацию больного, нежели на саму основную болезнь.

Если врач, работающий как в стационарных, так и в амбулаторных услови­ях, возможно, из чувства долга признал эту выраженную в ипохондрическом поведении претензию пациента на заботу, изнеженность и т. д., которая может быть несоразмерна его недугам, то образуется порочный круг некой патотоги­ческой коммуникации врача и пациента: каждый недуг вознаграждается меди­цинским взносом, который, однако, не делает проблему пациента менее острой. Требования становятся все более непомерными, реакция на окружающее все в большей степени принимает форму его отвержения; пациент становится «сущим наказанием». Спешное отстранение или смена врача кажутся в этом случае единственным выходом.

Следовательно, адаптирующая терапия в этой ситуации означает не без­думное удовлетворение всех форм потребности в помощи, а содействие непо­средственному выражению таких, как правило, направленных на определен­ные отношения, желаний, реализовать которые во многих случаях невозмож­но, с чем пациент, однако, сможет примириться, но только в том случае, если он с помощью врача научился понимать и признавать свои потребности.

Стадия относительного признания болезни. Способность пациента до из­вестной степени признавать свои нынешние ограничения и трудности и ответ­ственно использовать оставшиеся возможности связана с готовностью к парт­нерскому сотрудничеству, к которому в таком случае должен быть способен и врач. На этой стадии врач должен довериться своему пациенту и его часто не­малому опыту в обращении с болезнью, обсуждать с пациентом все мероприя­тия и при этом проявлять гибкий подход к индивидуальности своего пациента. Во многих случаях речь идет о действии, направленном на установление в от­ношениях между врачом и пациентом определенного баланса, который остает­ся неустойчивым, ни в коем случае не будет длительным и попытки установле­ния которого должны производиться вновь и вновь.