- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
2.3. Терапевтические техники
В распоряжении кататимно-имажинативной психотерапии имеются эффективные терапевтические интервенции, с помощью которых удается вмешиваться в символический процесс сна наяву и фокусировать центральные конфликты пациента, благодаря чему облегчается их позднейшая проработка. Из разнообразного репертуара терапевтических техник и руководящих принципов (см. таблицу 1) ниже будут кратко объяснены лишь наиболее важные; подробное изложение можно найти у Лейнера (Leuner, 1983, 1985).
(1) Творческое разворачивание сна наяву: творческая широта содержания имажинаций возрастает от сеанса к сеансу и может считаться критерием прогресса терапии, на что указывали Ландау и Лейнер (Landau und Leuner, 1978). Творческому обогащению образного материала может содействовать терапевт.
(2) Ассоциативные приемы (Leuner, 1964, 1985) соответствуют рыхлой, минимальной структуризации сновидения наяву. Терапевт отказывается от своей покровительственной установки, интервенции ограничиваются содействием ассоциативному потоку имажинаций. Процесс ассоциации происходит здесь по аналогии со свободным ассоциированием классического психоанализа, только не на вербальном, а на имажинативном уровне. При этом возрастная регрессия часто выступает таким образом, что пациент интенсивно переживает содержащие конфликты или даже полные гармонии сцены своего детства. Кроме этих регрессивных установок, понимаемых как генетические вторжения, у пациента благодаря инициированию вторжений из его повседневного мира возникает определенное отношение между центрированными на конфликте имажинациями и аналогичными констелляциями соответствующей по времени реальности. Эта техника по своей сути предназначена для проработки адаптационных нарушений, коренящихся в характере пациента.
(3) Введение обычного сновидения: обычные, прежде всего незавершенные, сновидения могут возобновляться и продолжаться в качестве сна наяву; это ведет к выработке творческих решений и облегчает процесс глубинно-психологической обработки сновидения.
(4) Специфические руководящие принципы используются в важных ситуациях терапевтического процесса для прояснения, а частично для нейтрализации аффектов. Они служат для обработки инфантильных отношений е объекту. Так, например, при помощи техники «питания и преумножения» (Leuner, 1957) происходит примирение с отщепленным интроектом, который воплощается при помощи враждебного символического образа (начальная ступень). На средней ступени техника «символического сопоставления» (Leuner, 1955) делает возможным прояснение отношения к переживаемому как враждебному символическому образу. Посредством этой и других техник происходят преобразования сцены сна наяву, причиной которых является разрешение бессознательных конфликтов и изменение актуального настроения пациента. Здесь также следует указать на специальную литературу (Leuner, 1955, 1982, 1985).
(5) Проработка в кататимно-имажинативной терапии относится к сопротивлениям и невротически обусловленным навязчивым повторам. Сложная техника напоминает психоанализ, однако в большей мере использует воображение, для содержания которого зачастую характерна тенденция расшифровывать также и самого себя. Проработка включает в себя следующие шаги (обозначенные здесь лишь в самых общих чертах):
• прояснение (например, эмоций),
• ассоциация, отражение и сопоставление с имажинированными содержаниями, ассоциация сценических образов,
• проживание и переживание негативных аффектов,
• наблюдение за поведением и содействие экспансивным действиям и
• самоинтерпретация имажинированных содержаний, спонтанная или стимулированная терапевтом.
Как правило, лишь в конце этого ряда находится разъясняющая помощь терапевта, предложение которой должно обуславливаться способностью пациента к рефлексии.
Все описанные до сих пор техники служат для обработки конфликтов (а в итоге психоанализу) и составляют первое измерение кататимно-имажинативной терапии, которое делает возможным терапию на конфликтно-невротическом уровне.
(6) Терапия в рамках «второго измерения кататимного переживания» открывает в аналитическом окружении возможность регрессии к фазе основного нарушения (Balint, 1970; Leuner, 1978a) в первично-нарциссической и ранней оральной области. При этом происходит удовлетворение архаических потребностей, например в орально- или анально-центрированных сценах. Первично нарциссическое переживание (например, единения с природой) при чрезмерной экстатичности также может вести к «нарциссической компенсации» в понимании Когута (Kohut, 1973). Это регрессивное дополнение нарушенных эмоциональных фаз развития ведет к усилению Эго, образует относительно стабильный базис для столкновения с конфликтным миром прошлого и оказывается важным при лечении основных нарушений и психосоматических состояний (Leuner, 1981, 1985; Pahl, 1980; Wächter, 1982, 1984; Wilke, 1983, 1990).
Следующие очень краткие примеры должны проиллюстрировать практическое применение кататимно-имажинативной психотерапии.
Пример I
У 35-летнего заводского мастера после обычной производственной аварии, вызвавшей у него состояние ужаса, развилась ярко выраженная кардиофобия, приведшая к потере трудоспособности. Позже добавились и другие фобичес-
кие симптомы и реактивный депрессивный синдром. Анамнез содержал только некоторые поверхностные данные; пациент представлял собой простую, не очень способную к интроспекции личность.
Терапия началась спустя приблизительно год после проявления симптомов и заняла 26 отдельных сеансов (по одному в неделю). Пациент прошел все существенные фазы лечения на начальной ступени и по прошествии шести месяцев был практически здоров и трудоспособен.
Комментарий: хотя пациент не был в состоянии ввести свои спонтанные идеи в содержание сна наяву, в рамках тренировочных приемов начальной ступени он мог воспринимать свои эмоции и совершать пробные действия, которые оказывали обратное воздействие на его поведение. Он отказался от своей позиции пассивного ожидания и смог лучше проявить себя на своем рабочем месте. Таким образом наряду с исчезновением симптомов были достигнуты также определенные изменения поведения, сопровождавшиеся отсутствием рецидивов в течение 8 лет (Leuner, 1985).
Пример II
27-летняя медицинская сестра страдала невротической депрессией, сопровождавшейся склонностью к суициду, которая проявлялась в течение двух месяцев до консультации типичным образом как конфликт разлуки (утрата объекта, нарциссическое заболевание). Анамнез подтвердил первое клиническое впечатление преимущественно депрессивно структурированной личности с элементами нарциссизма. Кроме этого выявилась эдипальная фиксация, влиявшая на все партнерские отношения.
Терапия состояла из 28 сеансов (по два в неделю), длилась около четырех месяцев и продемонстрировала, что символическая драма представляет собой чрезвычайно убедительное направление лечения. На первом плане находилась работа с нарциссическим заболеванием и темой «одиночества и брошенности», а также прояснение эдипальной фиксации. В процессе контролируемой регрессии пациентка ощущала поддержку и ободрение; появившиеся позднее нарциссическо-симбиотические сцены внесли свой вклад в дальнейшее усиление Эго. В ходе последовавшего затем столкновения с архаической агрессивностью и идеализированным объектом (отцом, мужем, другом) произошло обращение направленной на самость регрессии вовне и было осуществлено последовательное пробное действие «отделения от отца». Наконец, открылась возможность для интенсивной работы со скорбью (Trauerarbeit) для предвосхищения разрыва и связанного с этим переживанием нового эмоционально корректирующего опыта.
После завершения терапии депрессия, включая телесную симптоматику, исчезла, пациентка смогла порвать со своим другом и по-новому организовать свою жизнь.
Комментарий: пример демонстрирует использование кататимно-имажинативной психотерапии на высоком уровне средней ступени (и с использованием техник высшей ступени) при остропроявляющейся симптоматике. Прием контролируемой депрессии стимулирует архаический конфликтный материал, дальнейшая проработка которого предоставляет пациентке возможность преодолеть свою депрессию. Наряду с исчезновением симптомов здесь в ограниченном объеме имело место также и воздействие, преобразующее характер пациентки, например изменение ее поведения. Пациентке была оказана столь значительная помощь, что она смогла сама справиться со своими проблемами, и на основании полученного опыта решиться на необходимую аналитическую психотерапию, для которой прежде она не имела мотивации (Wächter, 1982).