- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
1.1. История развития
Здесь будут лишь вкратце описаны некоторые существенные аспекты истории развития поведенческой терапии; более полное изложение можно найти, например, в работах Гордона (Gordon, 1984), Крайкера (Kraiker, 1984), Шора (Schorr, 1984).
Поведенческая терапия тесно связана с фундаментальными областями академической психологии, особенно с психологией научения, памяти, мотивации, эмоций и социальной психологией. Так, самые известные техники поведенческой терапии «обоснованы» (Bunge, 1967) экспериментально подтвержденной теорией научения. По меньшей мере исторически здесь в первую очередь нужно назвать парадигму обусловливания, причем необходимо различать классическое и инструментальное обусловливание. Парадигма обусловливания может выступать как образец теории научения.
«Классическое обусловливание» связано с именем советского физиолога И. П. Павлова (1849-1936), который изучал физиологию процессов пищеварения у собак и в результате пришел к открытию «условных рефлексов». Позднее из его работ американские психологи вывели «классическое обусловливание». Дж. Уотсон (1878-1958) перенес понятие обусловливания на область научения у человека, и его считают основателем американского бихевиоризма. При классическом обусловливании исходят из того, что первоначально нейтральный раздражитель через совпадение во времени с безусловным, вызывающим рефлекс раздражителем становится условным раздражителем. Теперь он также и один оказывается в состоянии вызывать рефлекс.
Такая широко известная парадигма теории научения, как «инструментальное или оперативное обусловливание», восходит к работам Э. Торндайка (1874-1949) и тесно связана с именем Б. Ф. Скиннера (род. 1904), который перенес выявленные закономерности на человека. Эту парадигму можно также обозначить как «научение успехом», так как она связана с возможностью изменять поведение за счет контроля последствий (подкреплений) этого поведения. Поведение чаще возникает, если ему сопутствует позитивное подкрепление (поощрение) или негативное подкрепление (отмена наказания).
Итак, при классическом обусловливании подчеркивают, что первоначально нейтральный раздражитель тоже может вызывать рефлекс, если он близок во времени с безусловным, исходно вызывающим рефлекс раздражителем. Напротив, при инструментальном обусловливании подчеркивают, что поведение можно изменять путем поощрения.
Поведенческая терапия сформировалась между 1950 и 1960 годами (само понятие впервые появилось в 1953 году) - прежде всего в англо-американском языковом пространстве - и связана с именами А. А. Лазаруса, Дж. Вольпе, Г. Айзенка, С. Рахмана и Б. Скиннера. Эти авторы подчеркивали значение частично различающихся парадигм научения и разрабатывали различные основные направления внутри поведенческой терапии.
Между 1960 и 1970 годами строго бихевиористическая направленность поведенческой терапии подверглась сильной критике. Все больше подчеркивалось значение когниций, то есть объективно не наблюдаемого поведения, для возникновения и поддержания психических расстройств. Наконец, авторы отказались ограничивать себя только наблюдаемым (открытым) поведением и включили в рассмотрение также внутренние или «скрытые» стимулы и реакции (например, Cautela, 1966). Это способствовало началу так называемого «когнитивного переворота», который с исторической точки зрения имел большое инновативное значение внутри поведенческой терапии.
Другим направлением, которое привело к дальнейшему развитию поведенческой терапии, является «моделирующее научение» (Bandura, 1964). О моделирующем научении говорят, если личность подражает поведению другой личности на основе наблюдения за этим поведением и его последствиями. Для процессов, лежащих в основе моделирующего научения, в свою очередь существует много различных теоретических объяснительных моделей - от нативистских концепций через теории подкрепления до когнитивных теорий (см. DGVT, 1986).
Вследствие «когнитивного переворота» в рамках традиционной поведенческой психотерапии развились, с одной стороны, перспективное направление когнитивно-поведенческой терапии, основанное на интеграции когнитивных конструктов в уже существующие терапевтические техники и, с другой стороны, также относительно самостоятельная «когнитивная терапия».
Развитие когнитивной терапии представляет собой развитие преимущественно в рамках поведенческой терапии, хотя когнитивная терапия имеет мало общего с «классической» поведенческой терапией. Ван Квекерберге (Van Quekerberghe, 1979) дает следующее обобщенно-типическое описание когнитивной терапии:
«Когнитивная или так называемая семантическая терапия интенсивно занимается субъективными или индивидуальными значениями событий. От клиента требуют максимально активного сотрудничества в выявлении и интерпретации информации, релевантной для решения его жизненных проблем, добиваются реалистичных переинтерпретаций прошлого опыта. Когнитивная терапия признает решающее влияние факторов окружающей среды на внешнее поведение человека, однако одновременно подчеркивает и возможности человека контролировать эти влияния окружающей среды. Методом самоконтроля обосновано предоставляются важнейшие терапевтические функции. В отличие от теории обусловливания, когнитивная терапия подчеркивает комплексные формы научения, основанные на правилах (формирование и проверка гипотез). В связи с этим когнитивную терапию можно значимо отграничить только от точки зрения классической поведенческой терапии; то, что относится к так называемой когнитивно-ориентированной поведенческой терапии, обнаруживает не столько принципиальные, сколько градуированные различия.
В когнитивной терапии важнейшую роль часто играет беседа терапевта с клиентом. Необходимо отметить, что в зависимости от цели терапии, клиента, темы и т. д. разрабатываются и используются различные стили беседы. В зависимости от плана и целей терапии могут использоваться такие различные формы беседы, как, например, информирующая беседа, эксплоративная беседа, дидактическая беседа, убеждающая беседа, беседа, предписывающая роли, аргументативно-рациональная беседа и т. д. Не существует какого-либо одного максимально эффективного стиля беседы, как, например, так называемый "разговорно-терапевтический стиль" (замечание автора: здесь подразумевается стиль беседы, реализуемый в разговорной психотерапии). Какие-то одни определенные формы беседы могут быть более эффективными, чем другие лишь в связи с дифференцированным планированием терапии... Хотя по этому вопросу мнения когнитивных терапевтов могут существенно различаться, все они сходятся в том, что исключительно через беседу, как правило, нельзя достигнуть сколько-нибудь стойких изменений поведения. Необходима непосредственная тренировка навыков поведения в проблемных ситуациях - в условиях стимуляции или в реальных ситуациях (с. 21)».
Главными представителями когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии являются А. Бек (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw und Emery, 1992; Beck und Freemann, 1993) и А. Эллис (например, Ellis, 1977), которые оба первоначально работали психоаналитиками. Дурссен (Duhrssen, 1985) в качестве связующего элемента между теорией «когнитивной терапии» по Беку или Эллису и психоанализом рассматривает концепт интенциональности, который был введен в психоанализ Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, 1927). В то же время это мнение не является неоспоримым (например, Homrighausen, 1986).
Эллис и Бек могут рассматриваться как протагонисты структурной модели, в которой подчеркивается значение когниций как структурирующих и регулирующих компонентов для эмоциональных, мотивационных, физиологических и моторных процессов. Итак, когнициям приписывают per se центральное значение, что выходит за рамки их простого учета внутри парадигмы обусловливания (например, Cautela, 1966).
Д. Мейхенбаум (D. H. Meichenbaum, 1979) в своих работах о «самовербализации» предпринял попытку интеграции когнитивных и бихевиористских методов. При этом он подчеркивает значение «внутренней речи» (А. Р. Лурия, 1959).
Начиная с 70-х годов возрастающее значение в поведенческой терапии получают также «техники самоконтроля» (Kanfer, 1977; Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). При этом одни авторы рассматривают самоконтроль у клиента как один из методов (самонаблюдение, самопротоколирование, поведенческий анализ своего поведения, договор с самим собой), а другие - как цель терапии (клиент должен осуществлять контроль своего поведения и условий окружающей среды) (DGVT, 1986).