4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода

На основании описанных структурно-социологических и медико-психоло­гических предпосылок и в соответствии со всем имеющимся опытом, беседы, проводимые в рамках врачебного обхода, несмотря на их относительно неболь­шую длительность (5-7 минут), пригодны для целенаправленных психотера­певтических интервенций. Психотерапия в рамках врачебного обхода обычно проводится в следующих направлениях:

• прогресс в преодолении болезни;

• прогресс в отношении к болезни, а в особенности

• прогресс в терапевтическом сотрудничестве (например, снижение нерав­номерности в распределении доминирования, контроля, активности и т. д.).

Эти направления в зависимости от случая включают в себя психотерапев­тические действия, которые ни в коей мере не остаются на поверхности пере­живания, а достигают интеграции интенсивно защищенной или отщепленной области самости, по крайней мере в том случае, если пациент может лишь «че­рез сознательный опыт или интеграцию своего защищенного переживания» дойти «до соответствующих реальности форм преодоления болезни и ее по­следствий» (Fehlenberg et al., 1986). В работах этой группы (см. также Köhle et al., 1980) на основании анализа бесед, проводимых в рамках врачебного обхо­да, выделены 4 основные стратегии интервенции, которым подчинены 12 от­дельных психотерапевтических целей. Под рубрикой исследующие интервен­ции собраны «прояснение эмоционального содержания переживания» и «био­графически ориентированное прояснение», поддерживающие интервенции реализуются посредством «содействия пониманию природы заболевания», «сти­муляции дифференцированного восприятия болезни», «обращения к позитив­ным аспектам актуальной ситуации и биографии». Сопоставляющие и интер­претирующие интервенции осуществляются в рамках углубленного обсуждения таких областей, как «ответственность пациента», «связь соматического за­болевания и психической болезни», «противоречия внутри областей пережива­ния, самовыражения и поведения, а также между ними», «биографические из­мерения актуальных проблем», «смерть и умирание», а также «отношения между врачом и пациентом». В качестве четвертой стратегии интервенции авторы на­зывают прямое руководство при психических проблемах.

4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия

4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия

Психосоматически-психотерапевтическое взаимодействие предлагается хорошо подготовленными и опытными в клиническом отношении сотрудниками психотера­певтических либо психосоматических отделений или клиник. Оно выполняет не­сколько функций. Наряду с традиционными диагностическими и терапевтическими задачами все более настоятельным становится требование разрешения проблем, воз­никающих в отношениях между врачом и пациентом. Кроме того, это взаимодей­ствие предлагает поддержку в дополнительной медико-психолого-психотерапевти­ческой подготовке, а также сотрудничество в исследовательской работе.

Помимо медико-теоретических соображений по поводу интеграции психо­социального измерения в клиническую медицину, существование службы вза­имодействия оправдано в силу убедительно доказанной практической потреб­ности: согласно тщательным исследованиям, 30-40 процентов пациентов те­рапевтических, хирургических, неврологических и др. отделений клиники Ган­новерского университета (Künsebeck et al., 1984) и около 40 процентов пациен­тов общесоматических больниц Гамбурга (Stuhr und Haag, 1989) нуждались в углубленной психолого-медицинской диагностике и основательном психоте­рапевтическом вмешательстве.

Таким образом, при расширении традиционной психиатрической консуль­тационной службы, которая в соматической медицине предназначена для слу­чаев, когда необходима срочная психиатрическая помощь, речь идет о более широких задачах, требующих непрерывного сотрудничества между психиат­ром или специалистом в области психосоматики, работающим в службе взаи­модействия (и соответственно сестрой, работающей в службе взаимодействия) и командой отделения, осуществляющего уход за больным. По крайней мере раз в неделю должны осуществляться совместные обходы и проводиться ко­мандные обсуждения конкретных случаев, чему следует заранее отвести определенную часть рабочего времени.