- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
Терапевт-психоаналитик, занимающийся супружеской терапией, является, по сути, включенным наблюдателем. Он беспокоится скорее не о том, чтобы занять место вне супружеской системы, а о том, чтобы позволить возникнуть реакциям переноса и контрпереноса как у партнеров, так и у себя, с тем чтобы потом диагностировать их и использовать для терапевтических интервенций.
Пример 4
Терапевтическое вмешательство показано г-ну и г-же Б., после того как терапевт узнал в ходе телефонного разговора, что г-жа Б. уже назначила дату прерывания беременности, но она и ее супруг хотели бы обсудить это решение еще раз. В непосредственной беседе, которая была назначена терапевтом на следующий же день, партнеры сообщили о том, что дата аборта уже определена. Годом раньше они уже производили прерывание беременности, после чего г-жа Б. в течение длительного времени пребывала в депрессии. Этот опыт был одной из причин, побудивших супругов прийти на консультацию. В этот раз супруги хотели лучше подготовиться к прерыванию беременности, чтобы не допустить повторения подобной депрессии.
Первые сомнения зародились у терапевта еще во время телефонного разговора: почему оба партнера так хотят проконсультироваться, если они все уже для себя решили? И что, собственно, значит, что дата уже определена? В ходе терапевтической беседы оба партнера произвели впечатление чрезвычайно привязанных и зависимых друг от друга. У терапевта возникла мысль: а чего, собственно, желает каждый из них в отдельности? На этой мысли он и построил
– 487 –
свое вмешательство, попросив обоих супругов Б. спокойно подумать, какое решение они бы приняли, если бы должны были решить все по одиночке и не могли бы принять во внимание позицию партнера. Когда оба партнера дали понять, что приняли решение, он попросил их его озвучить. Ни один из них не желал прерывать беременность.
В дальнейшем стало понятно, что оба партнера были твердо убеждены, что другой хочет прервать беременность, и считали, что в такой ситуации необходимо поступиться собственными желаниями. Им хотелось завести ребенка только тогда, когда этого будут желать оба будущих родителя.
В ходе психоаналитически ориентированной супружеской терапии речь в большей степени идет о том, чтобы пробудить разговор между партнерами о хотя и осознаваемом, но тщательно замалчиваемом, нежели о том, чтобы помочь человеку осознать бессознательное. В качестве примера приведем контекстуальную терапию (Boszormenyi-Nagy und Ulrich, 1981), при которой внимание уделяется лояльности и ее нарушениям в семье и браке, которые могут привести к такой непомерной требовательности отдельных членов семьи, что другие будут вечно находиться у них в долгу. Здесь речь идет, по сути, о «Суперэго-центрированной» терапии, которая и с теоретической и с практической точек зрения близка к психоанализу. Босормени-Надь работает во время своих семейно-терапевтических сеансов, как правило, с несколькими поколениями, однако его модель подходит и для работы с парами.
Пример 5
Супружеская терапия предписана молодому супругу, который очень зависим от своих родителей, так как постоянно испытывает неистребимое чувство благодарности, чувство, что всем им обязан. Причину этому следует искать не только в том, что родители пытались дать ему наилучшее воспитание, но и в том, что в детстве он был неисправимым хулиганом, которого отец был вынужден неоднократно выгораживать перед лицом суда, в полиции и в школе. Эта ситуация волновала его молодую жену: «Веришь ли ты, что наши дети будут нам столь же благодарны?» Следует упомянуть, что в случае этой пары речь шла об одном из вариантов конфликта лояльности, который другие пары осознают лишь постепенно: партнер разрывался между обязанностями по отношению к своим родителям и обязанностями по отношению к собственной жене. К тому же между семьями обоих супругов имелись открытые и довольно острые трения. У жены конфликт лояльности выражался чуть более комплексно - она жаждала войны с тестем и с тещей, параллельно осознавая, что испытывает чувство фрустрации в результате замкнутости семьи, в которой воспитывалась сама (Boszormenyi-Nagy, 1973).
Значение неосознаваемых внутрипсихических процессов для динамики супружеских отношений еще больше проясняется в концепте проективной идентификации. Проективная идентификация, согласно М. Кляйн (М. Klein, 1946), представляет собой защитный механизм, с помощью которого субъект воображает, что вводит себя во внутренний мир объекта отношений (то есть партнера, супруга и т. п.), с тем чтобы нанести ему вред, обладать им или же контролировать его. В последующих разработках этого концепта (Ogden, 1979; Sandler, 1976; K. Koenig, 1982a, 1982b, 1991) было особо подчеркнуто значение интеракционной составляющей проективной идентификации.
С помощью «неосознаваемой манипуляции» (К. Koenig) объекту придаются личностные черты субъекта. Проективная идентификация мотивируется желанием избавиться от конфликта или желанием снова обрести доверие партнера. Последнее выявляется при проективной идентификации типа переноса. При этом партнер настолько находится под влиянием потребности в «семейности», что начинает напоминать близкого ему человека, который был с ним рядом, когда он переживал первичную социализацию. В ходе первичной социализации были сформированы определенные диспозиции аффекта и поведения, в которых мы неплохо разбираемся, но которые, однако, ограничены и приспособлены в большей степени для социального взаимодействия с людьми, напоминающими нам объекты ранней социализации.
Но это относится не ко всем людям, с которыми нам позже приходится иметь дело; мы (преимущественно бессознательно) оказываем влияние на тех, кто увеличивает это сходство.
Пример 6
Молодой мужчина подвергал в течение многих месяцев такому произволу свою отзывчивую и терпимую жену, мотивируя это несоблюденной договоренностью, невыполненным обязательством и т. п., что она стала все сильнее выказывать властность и враждебность, совершенно не свойственные ее натуре, в результате чего она сама уже «больше не могла». К этому моменту он был уже твердо убежден, что совершил ошибку, так как выбрал жену, в большей степени походившую на его мать, чем ему бы хотелось.
Психоаналитический концепт проективной идентификации и переноса исходит из того, что, особенно при невротическом развитии, отмечается ухудшение приспособляемости к меняющимся воздействиям окружающей среды, так что защитный механизм проективной идентификации может способствовать тому, чтобы сделать окружающую среду подходящей для ограниченного репертуара поведения. Это служит экономии внутренних сил индивидуума, однако ведет к нарушению отношений (Koenig, 1991). Как проективная идентификация, так и перенос содержат интеракционную составляющую, наблюдаемое поведение, которое может вызвать желаемую реакцию у партнера по общению. Эта интеракционная составляющая у пациентов со структурным нарушением Эго, обусловленным ходом их развития, является более выраженной, чем у пациентов с уже сформировавшимися неврозами. Например, мы можем отчетливо видеть, как влияет на окружающих поведение людей, страдающих пограничными нарушениями. Те, кто в результате сделанного ими переноса фигурируют как «отрицательные объекты», действительно становятся таковыми в результате непрекращающейся провокации. Потребность в семейности, в данном случае желание обладать близким отрицательным объектом проявляется в ходе этой интеракции сильнее, чем желание общаться с менее отрицательными людьми.
При пограничных синдромах оно подкрепляется тем, что пациенты не видят и не допускают сочетания плохого и хорошего в одном и том же человеке.
Интеракционная составляющая переноса бывает выражена только при самых близких отношениях, у супругов и в семьях. И добрая часть терапевтической работы с супругами, проводимой терапевтом-аналитиком, заключается в диагностике и оценке этих феноменов. При этом терапевт использует как анализ переносов и контрпереносов, так и собственные интуитивные представления о партнерах, с которыми он работает. Он рассматривает и сопоставляет наблюдаемые феномены интеракции и объясняет раскрытые взаимосвязи.
Понимание подобных взаимосвязей между интрапсихическими и ннтеракционными процессами является преимуществом психоаналитической системы взглядов.