- •Психотерапевтические направления введение
- •Клинический пример
- •Поведенческая терапия
- •1. Теория
- •1.1. История развития
- •1.2. Актуальное теоретическое развитие
- •1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии
- •1.3.1. Сопротивление
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Перенос
- •2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии
- •3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней
- •4. Терапевтические техники
- •4.1. Стимульный контроль
- •4.2. Контроль последствий
- •4.3. Моделирующее научение
- •4.4. Когнитивные методы
- •5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом
- •6. Обучение и постдипломное обучение
- •7. Описание случая
- •7.1. Клиническая картина и симптоматика
- •7.2. История индивидуального научения
- •7.3. Поведенческий анализ
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Цель терапии и план лечения
- •7.6. Течение терапии
- •Клиент-центрированная разговорная психотерапия
- •1. Теория
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Представление теории
- •1.2.1. Теория личности
- •1.2.2. Теория нарушений и диагностика
- •1.2.3. Теория терапии
- •1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие
- •1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции
- •1.3.1. Перенос
- •1.3.2. Бессознательное
- •1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты
- •2. Методика терапии
- •2.1. Предложение отношений
- •2.1.1. Эмпатия (вчувствованное понимание)
- •2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие)
- •2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)
- •2.1.4. Дополнительные переменные
- •2.1.5. Сравнение предложения отношений
- •2.2. Эффективность, показания и интеграция
- •2.2.1. Эффективность
- •2.2.2. Показания
- •2.2.3. Интеграция
- •3. Обучение
- •4. Клинический пример
- •4.1. Симптоматика
- •4.2. Биография
- •4.3. Диагноз
- •4.4. Ситуация на начало терапии
- •4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации
- •4.6. Течение терапии
- •4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии
- •Гипноз и аутотренинг
- •1. Теория гипноза и аутотренинга
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Актуальное состояние исследований
- •1.2.1. Теория гипноза
- •1.2.2. Психологические и физиологические результаты,
- •1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга
- •2. Лечение
- •2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе
- •2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга
- •2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза
- •2.4. Цели лечения
- •2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования
- •3. Обучение, подготовка и повышение квалификации
- •Семейная терапия
- •1. Семья
- •2. Определение семейной терапии
- •3. Историческое развитие и школы семейной терапии
- •4. Техника лечения
- •4.1 Цели лечения
- •4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы
- •4.3. Терапия
- •5. Показания и противопоказания
- •Супружеская терапия
- •1. О развитии супружеской терапии
- •1.1. Исторический обзор
- •1.2. Актуальное положение
- •2. Методы лечения
- •2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
- •2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
- •2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
- •3. Показания и противопоказания к супружеской терапии
- •4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии
- •5. Повышение квалификации в области супружеской терапии
- •Психодрама
- •1. Теоретическая часть
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Современное состояние проблемы
- •1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы
- •2. Терапевтические техники
- •2.1. Общие положения
- •2.2. Отношение к психоаналитическим техникам
- •2.3. Дифференциальные показания к применению
- •3. Проверка эффективности
- •4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации
- •Кататимно-имажинативная психотерапия
- •1. Теоретическая концепция
- •1.1. Краткий исторический экскурс
- •1.2. Актуальное состояние теоретической базы
- •1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее
- •2. Методика и техника лечения
- •2.1. Метод в индивидуальной психотерапии
- •2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы
- •2.3. Терапевтические техники
- •3. Показания и противопоказания
- •4. Подготовка
- •Терапия искусством и творческим самовыражением
- •1. Обзор
- •2. Из истории вопроса
- •3. О теоретическом концепте терапии
- •4. Проведение лечения
- •5. Показания к этому виду терапии
- •6. Успешность применения метода
- •7. Образование и повышение квалификации в этой области
- •Музыкотерапия
- •1. Определение и историческое введение
- •2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении
- •3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод
- •4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики
- •5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев
- •6. Некоторые результаты из сферы психосоматики
- •7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
- •Телесное измерение в психоаналитическом диалоге
- •1. Цель
- •2. Рамки
- •3. Результат
- •4. Тело в аналитической психотерапии
- •5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке
- •6. Телесный диалог в расширенной обстановке
- •7. Метод
- •Методы групповой психотерапии
- •1. Основные положения
- •1.1. Историческое развитие
- •1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии
- •1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии
- •1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой
- •1.5. Социодинамическое распределение функций в группах
- •1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии
- •1.7. Регулирование регрессии в группе
- •1.8. Механизмы действия групповой психотерапии
- •1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии
- •2. Методы лечения в групповой психотерапии
- •2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии
- •2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия
- •2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки
- •2.2.2. Фаза зависимости
- •2.2,3. Фаза активизации и реализации
- •2.2.4. Фаза работы
- •2.2.5. Заключительная фаза
- •2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии
- •2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию
- •2.5. Ролевые игры
- •2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии
- •2.7. Социально-коммуникативные групповые методы
- •2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями
- •2.9. Группы самопомощи
- •3. Групповая психотерапия в клинике
- •4. Эффективность групповой психотерапии
- •Междисциплинарные аспекты психотерапии междисциплинарные аспекты психотерапии
- •1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор
- •2. Междисциплинарные требования к психотерапии
- •2.1. Спрос на психотерапию и ее использование
- •2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения
- •2.3. Потребность в психотерапии
- •2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях
- •3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы
- •3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе
- •3.1.1. Образ действий врача
- •3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,
- •3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»
- •3.2.1. «Врач-лекарство»
- •3.2.2. Эффект плацебо
- •3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу
- •3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине
- •3.3.1. Формы психотерапевтической помощи
- •3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии
- •3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический поход Фрайбергера и его коллег
- •3. 4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача
- •3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса
- •3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих
- •3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных
- •3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных
- •3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом
- •3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала
- •4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия
- •4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным
- •4.2. Стационарный врачебный обход
- •4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода
- •4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода,
- •4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода
- •4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия
- •4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия
- •4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия
- •4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию
- •5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным
- •5.1. Развитие врачебной практики
- •5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание
- •5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным
- •5.3. Бюрократические проблемы
- •5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»
- •Общие и специальные факторы терапии общие и специальные факторы терапии
- •1. Введение
- •2. Психотерапевтическое поведение
- •3. Терапевты и дилетанты
- •4. Общая модель психотерапевтического влияния
- •5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии
- •6. Модели влияния как системы упорядочивания
- •7. Заключение
- •Глоссарий
4. Тело в аналитической психотерапии
Часто высказываемое терапевтами, занимающимися телесно-ориентированной терапией, утверждение, что психоанализ пренебрегает телом, не совсем верно, в особенности в последнее время, с тех пор как некоторые психоаналитики все больше чувствуют вызов со стороны своих коллег, которые включают в лечение двигательно- и телеснотерапевтические переживания, и теперь со своей стороны подчеркивают значение тела, телесного Я, телесного образа, нарушений телесного образа, субъективных представлений о теле и его болезнях, связанных с телом воспоминаний, расхождения между телом и душой и т. д. в психоаналитической теории и практике (Вittner, 1986, 1988, 1989; Hirsch, 1989, 1994; Kafka, 1992; Lehmkuhl, 1992; Plassmann, 1993, 1994; Thoma, 1992). Несмотря на это, исходя из моего опыта в телесно- и двигательно-ориентированной терапии, мне кажется, что концепции, рассматриваемые в этих публикациях, требуют уточнения. Хотя психоанализ и перестал пренебрегать телом и иногда упоминает ощущения тела, область телесного, точнее, телесного опыта по-прежнему остается в значительной степени нераскрытой.
Здесь психоанализ стоит на пороге следующей стадии развития. Он должен перенести знаменитое высказывание Фрейда (ПСС VIII, с. 374), согласно которому никого нельзя убить заочно, и на телесные формы индивидуальной защиты. Если пациент не ощущает, как он затвердевает, напрягается, зажимается, сдерживает, подавляет себя, то есть не замечает телесного воплощения своего сопротивления, эти организменные сопротивления или защитные механизмы остаются вне аналитической работы. К глубинному психологическому пониманию относится работа с организмом: то, что мы абстрактно называем «сопротивлением» и «защитой», - это процессуальные акты телесных форм Я. Когда что пациент чувствует, как он воплощается в актуальной реальности, его телесное существование снова становится ему доступно и поддается творческому преобразованию. Пациент постигает, как он формирует свои индивидуальные «расстройства» и для чего они ему служат.
Я описал подобный процесс у пациентки, страдавшей психосоматическим заболеванием, которая называла себя головоногим моллюском (Heisterkamp, 1994, 1996а). Переломный момент терапии наступил тогда, когда она смогла телом ощутить, как она сама снова и снова подавляла свои собственные жизненные движения ради вынужденной самозащиты, а, следовательно, как и для чего она воплощалась как головоногий моллюск. Как осознание эта психодинамика уже в первой фазе терапии поддавалась дифференцированному обсуждению. Но только через телесные переживания, которые возникали в результате многочисленных промежуточных шагов, она смогла осознать степень своей защиты и понять ее как защитный механизм, облеченный в телесную форму.
Описание длительного процесса, когда пациент постепенно ощущает свою защиту, едва ли можно встретить в психоаналитической литературе. Этот праксеологический пробел работы с организмом очевиден во всех известных мне психоаналитических публикациях на тему тела, когда выразительное движение тела каждый раз связывается с вытесненной агрессией, сгорбленная осанка - с депрессией, скованные движения - с непрожитыми аффектами, открытый рот - со страхом, жесткое положение предплечий - с тем, что ребенка крепко пеленали в детстве, и т. д. Ясно, что ни один из авторов не ведет себя так во время анализа, а значит, не отягощает выразительные движения малоубедительными толкованиями такого рода. Поскольку эта очень значимая с праксеологической точки зрения промежуточная область воплощения психического в теле и отдаления психического от тела не тематизирована, искусство обращения с этим феноменом остается исключенным из научного обсуждения, так же как и из психоаналитической теории и учения. В этой ситуации повышается вероятность того, что пропасть между выразительными движениями тела и пониманием будет преодолена с помощью когнитивного «короткого замыкания» или абстрактного вербального анализа. Лихтенберг (Lichtenberg, 1991) и Хирш (Hirsch, 1994) оба соглашаются с соответствующим примером, который принадлежит Кайзеру (Kaiser, 1977):
«Он описывает странный симптом у пациентки: она держала руки по-особому неподвижно. Из этого Кайзер заключил, что в грудном возрасте пациентке пеленали руки. Пациентка не могла вспомнить об этом событии, однако подтвердила это при прямом расспросе. Это знание сыграло полезную роль в анализе». Лихтенберг предполагает, что переживания этой пациентки «были закодированы только в перцептивно-аффективном модусе действия и позднее их нельзя было перекодировать в символические представления. Следовательно, их можно было постичь только аналитически, когда аналитик (по возможности) эмпатически постигает тот способ, каким состоянии тела, позы и аффекты переживаются грудным младенцем» (Lichtenberg, 1991, с. 182).
В этом примере разрыв между выражением тела и толкованием особенно очевиден. Поэтому я хотел бы использовать его, чтобы восполнить этот пробел с помощью своего опыта соответствующих лечебных ситуаций двигательно- и телесно-ориентированной терапии. Когда я наблюдаю нечто подобное у одного из моих пациентов, я спрашиваю его, не хочет ли он пройти соответствующую двигательную пробу (например, позволить рукам говорить, или медленно довести напряжение до максимума или до минимума, или в замедленном темпе поднять и опустить руки), чтобы таким образом подобрать ключ к языку кистей и рук. Тогда в этом пространстве возможностей для телесных ассоциаций и фантазий в подобных случаях часто возникают ранние воспоминания и картины, которые сопровождаются сильными вспышками ярости и отчаянным чувством бессилия. Благодаря этому ослабевают и очаги напряжения, которые в большинстве случаев распространены по всему телу. До сих пор они служили пациенту именно для защиты от чудовищной силы этих эмоций, угрожающих ему. На фоне моего опыта работы в области телесно-ориентированной терапии, я опасаюсь, что такие примеры, как вышеуказанный, который типичен для публикаций на тему психоанализа и тела, наводят на мысль, будто терапевтическая работа закончена, когда найдено правильное толкование, как будто с помощью правильного толкования нельзя обосновать даже сопротивление. Если в вышеуказанном примере не было уделено достаточного внимания часто очень затяжному процессу перехода от телесного оцепенения к телесному пониманию, о чем я не могу судить, тогда упомянутую пациентку еще раз успокаивали бы медицинскими препаратами.
Наконец, описанные выше неясные моменты связаны с тем, что психоанализ по-прежнему рассматривает выразительные движения как объектные феномены. Обращение с ними характеризуется принципом «распознать и объяснить». Однако при таком подходе невербальные выражения остаются в положении объекта. Их обходят вниманием как субъектные формы артикуляции и манифестации. Таким образом, вербальное вторжение прерывает диалог на языке тела прежде, чем он сможет развернуться. Субъектное выражение пациента ставится в положение объекта, и теперь его можно рассматривать и анализировать с диагностической дистанции. Есть опасность, что столь типичное для многих пациентов самоотчуждение скорее закрепляется, нежели излечивается в результате этого вторжения. Вместо того чтобы вести с пациентом диалог на языке тела, рассуждают о том, что означает данное телесное выражение. У двигательно- и телесно-ориентированной терапии аналитик мог бы научиться уделять больше внимания телесным «намекам», схватывать их и давать им свободу выражения, пока в присущей опыту форме не откроется содержательная картина. Рядом с типичным для психоанализа герменевтическим пониманием, которое нуждается в опосредованном представлении (репрезентирующее понимание), существует еще одна базальная форма понимания - или, лучше, узнавания, - в которой смысл раскрывается непосредственным и аффективным образом. Эта форма презентивного постижения смысла лежит в основе герменевтического понимания. Последнее вообще немыслимо без первого, и поэтому психоаналитическая теория и практика должны уделять ему больше внимания.