3. 6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих

3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных

Стабилизирующая терапевтическая интервенция, которая выходит за рамки обычной поддерживающей функции, присущей любому врачебному мероприятию, показана при всех нарушениях, которые связаны с отчетливой «слабостью Эго» и/или регрессивным поведением (ограниченный самоконтроль, рецидив незрелого поведенческого образца и психотического поведения). Гораздо большее количество нуждающихся в поддержке непсихиатрических пациентов составляют тяжелобольные отделений интенсивной терапии, пациенты, ожидающие и перенесшие операцию, а также хронически и смертельно больные. При этом речь идет о пациентах, чьи необходимые для преодоления ситуации функции дестабилизированы болезненными процессами, оказываю­щими влияние на мозг, сознанием присутствия угрозы его жизни, плохим фи­зическим состоянием, чрезвычайной душевной ситуацией, а зачастую сразу несколькими факторами одновременно.

Для кратковременного лечения тяжелобольных с целью спасти их от грозя­щей смерти решающими оказываются соматические факторы (возраст, функци­ональные параметры сердечной деятельности). Для долговременного лечения и последующей реабилитации более надежными в прогностическом отношении являются психологические параметры. Наихудшие прогнозы у пациентов, кото­рые до операции подпадали под категорию депрессивных или потерявших вся­кую надежду (Kimball, 1973, 1976; Morgan, 1971). Эта взаимосвязь между деп­рессивно окрашенной оценкой собственной ситуации (так называемой капиту­ляцией) и более высокой смертностью прослеживается в многочисленных ис­следованиях (обзоры: Engel, 1976; Schmale, 1964). Таким образом, совокупность того, в чем нуждаются тяжелобольные, всегда определяется сплетением психо­реактивных форм разрешения ситуаций и форм защиты и декомпенсаторных психических и соматических процессов. Тем самым психологически поддержи­вающая терапия становится принципиально более значимой (таблица 2).

Таблица 2

Возможности врачебной поддержки	Цели
Внимание к пациенту, признание его как личности ­Пространственно-временная структуризация	Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности, доверия
Стимулирование остающихся коммуникационных возможностей (упражнения, установление социальных контактов), уклонение от ла­билизируюших техник (провоцирование преж­них, связанных с конфликтами переживаний, регрессивные процессы, переживание сильной зависимости)	Содействие автономии, самосознанию и самоконтролю
Постоянство личных контактов с врачом и пер­соналом, информирование относительно врачебных мероприятий, медицинских техник, хо­да лечения, прогнозов	Содействие кооперации, готовности выполнять предписания

Цели и способы осуществления поддерживающей терапии в отношении тяжелобольных

Однако только внимание медицинского персонала к психологической си­туации как результату краткой беседы и ее ежедневная оценка уже влечет за собой значимое снижение уровня психопатологических нарушений, например возникающих после оперативного вмешательства (Joraschky et al., 1979; см. также Köhle et al., 1990). Уже на этом основании наблюдение психической ситуации (при этом ни в коем случае не нужно подниматься до уровня психиат­рии; оцениваться должны лишь настроение, удовлетворенность, тревожность, отношение к реальности) должно обладать значением, аналогичным измере­нию кровяного давления и температуры.

Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности

Стабильность личности решающим образом зависит от наличия чувства

безопасности и доверия в ситуации, в которой она испытывает нагрузки. По­нятный для нее характер этой ситуации, ясное и простое структурирование пространственных и временных отношений, достаточная информация и осве­домленность, а также определенное постоянство личных контактов, образуют основу такого чувства безопасности и доверия.

Требование постоянного, стабильного, эмоционально позитивно окрашен­ного отношения к врачу и медицинской сестре может реализовываться в зависи­мости от обстоятельств. Обычно пациент в экзистенциально критической ситуа­ции испытывает дающую ему чувство уверенности потребность идеализировать того, кто оказывает ему помощь и демонстрировать в своем поведении агрессивную зависимость. Поэтому относительно высокая степень идеализации и свя­занное с ней чрезмерно некритическое отношение временно допустимы.

Удовлетворение типичных потребностей тяжелобольного

Общепринятая и в целом вполне приемлемая точка зрения, что тяжело­больным в первую очередь должен быть предоставлен покой, нуждается, по крайней мере, в определенной дифференциации. Можно однозначно констати­ровать, что у тяжелобольных по сравнению с легкими больными и здоровыми более сильно выражена потребность в эмоциональной помощи.

Предотвращение ненужной лабилизации

На тяжелобольного пациента оказывает воздействие ряд значительных ла­билизирующих воздействий и фрустраций. Как его общее физическое состояние, связанное с болями, беспомощностью и подавленным самочувствием, так и специфические психологические реакции на травму или удаление какого-либо органа, вызывающего особенно аффективно окрашенное отношение, являются поводом для актуализации типичных личностных конфликтов. В качестве таковых можно указать на недостаточное усвоение наркоза из-за опасения подобной смерти, неограниченной потери контроля, сопровождающие определенные пе­реживания отклонения в сердечной деятельности, вызванные особенной пред­расположенностью к психотическим реакциям на вмешательство в «жизненный центр», специфические аномальные эмоциональные реакции на потерю органов чувств и т. д. (Engel, 1976). Факт вручения себя некой не поддающейся контролю и манипуляции инстанции при определенных личностных предпосылках паци­ента инициирует мощные параноидальные идеи, которые при определенных, обусловленных заболеванием обстоятельствах могут достичь психотических раз­меров. Переживание разлуки с близкими людьми, усиленное ввиду болезни, опе­рации или наркоза фантазиями о смерти как об окончательной разлуке, провоци­рует соответствующие депрессивные настроения и страх разлуки, выводит не­вротические предрасположенности из латентного состояния (Morgan, 1971).

В этой ситуации не следует проводить обработку даже очевидных невроти­ческих позиций, так как в случае, например, прослеживания истории возник­новения аффектов следует ожидать их дальнейшей мобилизации, которая уси­лит и без того имеющую место слабость Эго, а психологические корреляты аффектов будут способствовать организмическим декомпенсациям. Однако в отдельных случаях психическое воздействие раскрывающего типа является в процессе реабилитации необходимой предпосылкой реинтеграции (Gaus und Köhle, 1979).