Ситуационная задача № 3

Больной К., 50 лет, монтажник, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки.

Из анамнеза:Знает о повышении артериального давления более 8 лет, максимальные цифры АД 210/120 мм рт.ст., адаптирован к АД ≈ 150/100 мм рт.ст. Регулярно гипотензивные препараты не принимает. Настоящие жалобы появилисьоколо 1 года.

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 172 см, вес = 112 кг.Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах,ЧД = 16 в 1 мин. Сердце — тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт.ст. Животправильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастрии и мезогастрии. В мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,5 х10¹²/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,1х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

ОАМ:цвет — сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.

ЭКГ:Ритм синусовый, 72 в 1 мин; R_I> R_II> R_III, переходная зона в V₂; R_V5+ S_V2 = 35 мм.

Биохимическое исследование крови:Глюкоза = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,6 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь 3 степени, IIстадии, риск 4, ХСНIФК (поNYHA). ОжирениеIIстепени. Дислипидемия. Аневризма брюшной аорты (АБО).

Обоснование диагноза:3 степень ГБ (по ВОЗ), т.к. АД повышается до 210/120 мм рт.ст.;IIстадия, т.к. есть поражение органа-мишени – сердца (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – отклонение электрической оси влево,R_V5+S_V2=35 мм, переходная зона вV₂), но не было ассоциирированных клинических состояний – инфаркта миокарда, инсульта. Риск 4, т.к. высокая степень АГ и есть факторы риска (дислипидемия, ожирение). ХСН, вероятно,IФК, т.к. есть поражение сердца, но физическая активность не ограничена (в условии задачи не указана переносимость физ. нагрузки).

Ожирение II степени, т.к. ИМТ=37 кг/м². Дислипидемия — гиперхолестеринемия (N< 5 ммоль/л) и гипертриглицеридемия (N< 1,7 ммоль/л).

АБО: жалобы на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки на фоне артериальной гипертензии и дислипидемии. Объективно: вмезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум.