таллов проток, как правило, вливается в нижний край дуги аорты напротив левой подключичной артерии в 1—2—3смот нее. Длина протока обычно всего лишь несколько миллиметров,у взрослого человека он может быть настолько коротким, что, по существу, отсутствует, а между аортой и стволом легочной артерии имеется лишь окно.

В эмбриональной жизникровь, поступающая в правый желудочек, минуя легкие, через проток почти в полном объеме (приблизительно 90%) коротким путем попадает в аорту. В нормальных физиологических условиях вскоре после рождения проток закрывается и преобразуется в соеди-нительнотканный тяж. Принезаращении протока после рождения внем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмбриональный период жизни. Это объясняется тем, что показатели давления в аорте как в период систолы, так и диастолы выше, чем в легочной артерии.

В зависимости от величины перепада давления и диаметра протока кровь из аорты может в значительном количестве поступать в легочную артерию. Из последней она поступает в легкие, а затем через легочные вены в левое предсердие и оттуда снова в левый желудочек. Этим объясняется то, что наличие открытого Боталлова протокаперегружаетв первую очередьлевый желудочек. Перегрузка левого желудочка подтверждается данными объективного обследования больного, а также данными электрокардиографического и рентгенологического исследований.

Таким образом, в клинически типичном случае открытого Боталлова протока выявление последнего возможно даже при простом объективном обследовании больного. Так как шунтирование крови происходит слева направо, т. е. артериальная кровь вливается в венозную,цианозапри этом заболеваниине бывает.Во втором межреберье слева, непосредственно у края грудины, выслушивается постоянный систоло-диастоличе-ский шум, т. н. шум локомотива, а также шуршание, похожее на кошачье мурлыканье. Эти симптомы отражают поступление крови из аорты в легочную артерию как в период систолы, так и в период диастолы. Типичный звуковой феномен выслушивается лишь на небольшом ограниченном пространстве, на более же отдаленных участках аускультации слышен лищь систолический шум.

Кровь, перетекающая из аорты в легочную артерию, создает гемодинамические условия, похожие на таковые при недостаточности аортального клапана. Поэтому диастолическое давление снижено, и наблюдаются другие периферические симптомы, характерные для недостаточности аортального клапана. При наличии типичного аускультативного феномена и прочих данных клинического исследования, несомненно свидетельствующих в пользу диагноза незаращения Боталлова протока, нет необходимости дополнительно производить какие-либо специальные исследо-

вания для решения вопроса о показаниях к операции. В сомнительных случаях, по методу Sei-dinger, вбедренную артерию до дуги аорты вводят сердечный катетер и через него впрыскивают контрастное вещество. При наличии открытого Боталлова протока контрастное вещество будет поступать из аорты в легочную артерию и заполнит сосудистые сети обоих легких.

Техника проведения операции

Операция, по сути, представляет собойвнесер-дечную «операцию на сердце»,поэтому нет необходимости в применении аппарата искусственного кровообращения.

Производитсялевосторонняя торакотомия.Медиастинальная плевра продольным разрезом вскрывается между диафрагмальным и блуждающим нервами. С помощью диссектора между аортой и легочной артерией обеспечивается доступ к верхнему и нижнему краям Боталлова протока. В двух или трех местах подводят под проток лигатуры из толстых ниток и накрепкоперевязывают проток (рис. 3-180).С этого момента прекращается шунтирование крови слева направо со стороны аорты в легочную артерию, повышается диастолическое давление и прекращается «недостаточность аортального клапана». Эта операция при необходимости может быть выполнена как у младенца, так и у взрослого. Идеальным считают 4—6-летний возраст, когда операционная смертность составляет лишь несколько десятых процента.

Одним изосложненийнезаращенного Боталлова протока является артериит (боталлиит), опасный тем, что стенка протока при этом становится очень хрупкой и при перевязке протока легко повреждается, давая обильные кровотечения.

Другим осложнением открытого Боталлова протока, как и любого шунта, направленного слева направо, является т. н. синдром Eisenmen-ger.Характерной особенностью этого странного синдрома служит утолщение мелких артерий (ар-териол) легких, обладающих мышечной структурой стенки. В них возрастает сопротивление, и тем самым повышается давление в легочной артерии. Постепенное нарастание сосудистого сопротивления в легких приводит больного к такой стадии, когда параметры давления в легочной артерии и в аорте приблизительно одинаковы.

В этой стадии через открытый Боталлов проток кровоток осуществляется в обоих направлениях: с одной стороны —слева направо, из аорты в легочную артерию поступает артериальная кровь, а с другой —из легочной артерии в аорту перетекает венозная кровь. При дальнейшем нарастании сосудистого сопротивления легких шунт может полностью изменить свою направленность и осуществлять сброс крови справа налево. В этом случае у больного появитсяцианоз.При подозрении начальной стадии синдрома Eisenmengerболь-ного еще можно оперировать, в ходе этой опера-