Рис. 3-174. Ранения сердца, а) Черные стрелки указывают места вероятных венозных кровотечений, а белые — места артериального кровотечения. Непрерывные стрелки свидетельствуют о сочащемся кровотечении, а пунктирные - о пульсирующем; б) тампонада пальцем хирурга п ушнвание раны: в) ушнвание П-образными швами под передней нисходящей ветвью коронарной артерии

(геморрагический перикардит). На этот вопрос можно ответить очень быстро, если отсасываемую жидкость налить в пробирку или на кусочек белой марли. Благодаря этому удается сразу же отличить свежую кровь, полученную непосредственно из кровяного русла, от застойной гемо-лизированной лакообразной крови.

Не следует пугаться, если вдруг выяснится, чтоигла проникла в полость сердца.Необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания с тем, что, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда и благодаря этому удастся отсосать ее содержимое. Если и это не удастся, необходимо прекратить вмешательство. Больной после прокалывания всех оболочек сердца требует интенсивного наблюдения, хотя в большинстве случаев осложнений в виде кровотечения не бывает.

Операции при ранениях сердца

Ранения сердца чаше всего возникают вследствие проникновения какого-либо инородного тела в левую половину грудной клетки слева от грудины. Поэтому нередко одновременно происходит и ранение левого легкого. Наиболее частым осложнением при ранениях сердца является не кровотечение, атампонада сердца —состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце. Sauerbruch уже в начале века в экспериментах на животных доказал, каковы последствия внезапной тампонады сердца: из-за повышенного венозного давления отмечается значительное расширение вен, частый нитевидный пульс, понижение артериального давления. В этом состоянии больного невозможно спасти ни вливанием крови, ни примене-

нием апалсплептнков или препаратов наперстянки. Пониженный минутный объем можно повысить лишь обеспечением нормального диастолического наполнения сердца. Поэтому в подобной ситуации вскрытие перикарда, удаление из его полости крови п хирургическая обработка раны сердца являются неотложной задачей.

Существует несколькооперативных доступов к сердцу. При левостороннем ранении грудной клетки наиболее целесообразно произвести в соответствующем межреберье широкую передне-боковую торакотомию и через образовавшийся доступ вскрыть перикард. При ранении грудной клетки непосредственно рядом с грудиной наиболее рационально осуществить чрезгрудинный продольный доступ и через него вскрыть сердце. Может случиться, что у больного в начале операции не определяется артериальное давление. В столь угрожающей ситуации бессмысленно расходовать время на остановку кровотечения, связанного с оперативным вскрытием грудной клетки. так как через несколько минут после начала операции мы получаем доступ к перикарду и широко вскрываем его.

При невозможности подтянутьнапряженный перикардзажимами необходимо произвести это наложением двух швов-держалок, подтянув перикард, с помощью которых можно уже спокойно разрезать его скальпелем. Через образовавшееся отверстие из перикардиального мешка под большим давлением выбрасываются все скопившиеся там сгустки крови; при этом у больного немедленно повышается артериальное давление. В дальнейшем отсасывают оставшуюся в полости перикарда кровь, находят место ранения сердца.

По цвету крови и характеру кровотеченияможно судить об его источнике(рис. 3-174).Кровь, поступающая из двух полых вен и правого пред-