вается между левым желудочком и аортой,
нередко превышая 100ммрт. ст.
Клиническая диагностикастеноза
аортального клапана не представляет
особых сложностей. Во втором межреберье
справа от края грудины выслушивается
громкий, продолжительный ромбовидный
(на фонограмме) систолический шум,
проводящийся в сторону яремной ямки и
сосудов шеи. В отдельных случаях в
указанных местах пальпируется феномен
кошачьего мурлыканья. Отмечается
выраженная гипертрофия, а в дальнейшем
и расширение левого желудочка, что
подтверждается данными
электрокардиографического и
рентгенологического обследований
больного. Определение степени стеноза аортального
клапана осуществляетсятранссептальным
введением катетера в левый желудочеки измерением давления в нем. Одновременно
производят измерение давления в аорте
с помощью введенного в нее катетера
или довольствуются периферическим
кровяным давлением, измеряемым на
верхних конечностях. На основании
разницы показателей давления между
левым желудочком и аортой, а также
величины минутного объема можно
определить степень стеноза аортального
клапана. Операцию следует считать показаннойво всех случаях стеноза аортального
клапана, поддерживающего градиент
давления выше 50ммрт. ст., даже если больной не предъявляет
никаких жалоб. Дело в том, что такие
больные нередко внезапно погибают от
остановки сердца. Неизмененные коронарные
артерии не в состоянии обеспечивать
кровоснабжение значительно
гипертрофированной мускулатуры левого
желудочка. При этом развиваетсяотносительная недостаточность
коронарных артерий.Несмотря на это,
сильный левый желудочек в течение
продолжительного времени справляется
с возрастающей нагрузкой, однако, как
правило, компенсировать раз возникшую
недостаточность левого желудочка
становится невозможным. Поэтому при
стенозе аортального клапана, вызывающем
у больного жалобы,
нельзя ждать появления признаков
недостаточности кровообращения, следует
немедленно производить операцию в
ранней стадии заболевания.
Производя срединную стернотомию,больного подключают к аппарату
искусственного кровообращения.Пережимают восходящую часть аорты
специальным зажимом и центральнее
зажима по перечным разрезом вскрывают
аорту. Инструментом захватывают со
стороны просвета аорты руб-цово
измененный, сморщенный, нередко сильно
обызвествленный клапан и производят
круговое иссечение его из стенки аорты.
Обызвествление в отдельных случаях
распространяется и на стенку аорты,
поэтому необходимо стремиться удалить
обызвествленные участки целиком.Искусственный клапан(см. описание
различных видов клапанов в разделе о
недостаточности митрального клапана)
вшивается частыми швами на место
удаленного аортального клапана(рис.
3-195). Все это время кровоснабжение мышцы
сердца отсутствует, так как пережата
восходящая часть аорты и аппарат
искусственного кровообращения
обеспечивает подачу артериальной крови
лишь к периферии от места наложения
зажима. В целяхсохранения жизнеспособности
сердечной мышцыприменяются изложенные
выше методы (см. стр. 229).Лучше всего для этого ввести в обе
коронарные артерии канюли со стороны
просвета аорты и через них при помощи
аппарата искусственного кровообращения
осуществлять перфу-зию сердечной мышцы.
Если по техническим причинам это
невозможно, то необходимо охладить
сердце поливанием струей холодного
физиологического раствора. В подобных
случаях следует как можно быстрее
завершить вшивание клапана с тем, чтобы
продолжительность аноксии сердца не
превышала 30минут. По
окончании вшивания клапана закрывают
поперечный разрез аорты на ложением
шва. Затем отсасывают воздух из по-
Рис.
3-195.
Приобретенный стеноз аорты, а)
Место рассечения аорты; б)
иссечение обызвествленного сморщившегося
клапана; в)
вшитый клапан типа
Starr
-Edwards
Техника проведения операции
