Операции при тяжелых формах эмболии легочной артерии

Первые три операцииэмболэктомии легочной артериипроизвел Trendelenburg.По капризу судьбы все трое больных скончались. О первой успешной операции сообщил в 1924г. его ученикKirschner.С тех пор хирургия шагнула дплеко вперед. Несмотря на развитие хирургии сердца, применение искусственного кровообращения в повседневной практике, по сей день успешная эмбол-эктомия легочной артерии, выполненная соответственно показаниям к операции, является весьма редкой в практике хирурга. В Советском Союзе эмболэктомию из легочной артерии первым успешно произвел /-/.Н. Малиновскийв 1966г.

В диагностике и оперативном лечении тромбоэмболии таится так много опасностей, что отдельные хирурги, например Cooley,считают, что этих больных можно оперировать лишь в условиях искусственного кровообращения. Другие авторы, в первую очередь европейские (Vossschulte, Nissen, Littmann),придерживаются мнения, что эту операцию не только можно, но и нужно производить без применения искусственного кровообращения. В 1972г. Vossschlllleсообщил о девяти успешных операциях.

Обескровить сердце можно наложением зажимов на обе полые вены, после чего произвести эмболэктомию легочной артерии. Во время эмболэктомии, однако, кровообращение отсутствует, артериальное давление очень низкое и снабжение органов кислородом недостаточное. Серое вещество коры головного мозга, наиболее чувствительное к гипоксии, выдерживает условия полной аноксии не более 4мин.В отличие от этого аппарат искусственного кровообращения в состоянии часами поддерживать кровообращение, необходимые параметры кровяного давления и снабжения тканей кислородом, однако его применение возможно лишь в специализированных отделениях сердечной хирургии.

В решении вопроса опримененииилинеприменении аппарата искусственного кровообращениялучше всего придерживаться золотой середины. В отделениях сердечной хирургии, распо-ллгающих оксигенаторами, позволяющими за несколько минут подключить любого больного к аппарату искусственного кровообращения, было бы неразумно не воспользоваться имеющимися возможностями. При решении вопроса о необходимости операции не следует расценивать применение экстракорпоральной перфузии как обязательное. Доставка больного в специализированное отделение сердечной хирургии сопряжена с потерей времени, поэтому правильнее оперировать больных в ближайшем общехирургическом отделении.

Показания к операции у больного с эмболией легочной артерии должны быть обоснованы даннымиангиографического исследования,так как клинические симптомы заболевания могут быть

Рис. 3-175. Эмболэктомия легочной артерии, 1. Доступ к сердцу

весьма обманчивыми. Операция показана в тех случаях, когда при ангиографии отмечается полное сужение одной из ветвей или частичное сужение обеих ветвей легочной артерии. Клинически их следует отнести к случаям средней тяжести течения. В тяжелых случаях продолжительность жизни составляет не более 30мин,а менее тяжелые не нуждаются в операции.

По окончании ангиографии на место сердечного катетера вводится канюля; другая канюля через наружную яремную вену вводится в верхнюю полую вену. Следует позаботиться о наличии в резерве двух. литров одногруппной крови для переливания. Это необходимо на случай возможной кровопотери.

Подход к сердцу обеспечивается изчрезгрудин-ного продольного доступа.Рассечение перикарда производится на протяжении от верхушки до основания, а затем в интересах лучшего доступа края рассеченного перикарда захватыва-

Рис. 3-176. Эмболэктомия легочной артерии, II. Подведение лигатур под верхнюю полую вену

ются двумя зажимами с каждой стороны разреза. На рассеченную грудину с обеих сторон накладывается по полотенцу; причем таким образом, чтобы края их находились между грудиной и перикардом.

Натягивая с помощью инструментов перикард вверх и вбок, помещают его на полотенца и вслед за этим вводят и раскрывают ранорасширитель для грудной клетки(рис. 3-175).В этом положении сердце как бы выступает над своим ложем, а крупные сосуды становятся легкодоступными.Сначала подводят лигатуру под верхнюю полую вену (рис. 3-176).Под этот сосуд в месте его впадения в предсердие из латерального направления в медиальном подводится диссектор. За верхней полой веной расположена правая ветвь легочной артерии, что требует от хирурга повышенной осторожности. По медиальному краю верхней полой вены с помощью диссектора прокалывают перикард или, если это не удастся, произ

Рис. 3-177. Эмболэктомия легочной артерии. III. Подведение лигатур под нижнюю полую вену

водят разрез скальпелем, ориентируясь на кончик диссектора. С помощью диссектора протягивают резиновые катетеры № 16—18(или тонкую ленту) и оба их конца вводят в толстые трубки из резины или синтетического материала. Это позволяет производить атравматическое сдавливание вены.

Подведение лигатуры под толстую нижнюю полую венуоблегчается, если с помощью двух марлевых тампонов отделить перикард в месте его перегиба от нижней трети правого предсердия. Через образовавшееся таким образом отверстие без труда можно с помощью диссектора подвести лигатуру под нижнюю полую вену(рис. 3-177).

Вслед за этим мысленно по срединной линии общего легочного ствола намечают место будущего отверстия, а затем в 1—2ммслева и справа от него накладывают по одному шву-«держалке» с помощью атравматической иглы 4/0.Подтягивание швов облегчает наложение инструмента

Рис. 3-178. Эмболэктомия легочной артерии, IV. Вскрытие ствола легочной артерии и удаление эмбола

для выключения ствола легочной артерии из кровообращения.

Боковое выключение ствола легочной артерии производится с помощью применяемого в сосу диетой хирургии специального инструмента малой травматичности («atraugrip»)(см. стр. 774), в случае отсутствия такового инструмента —с помощью двух изогнутых зажимов. Важно, чтобы инструмент захватывал в длину не менее чемна 5 см, а вглубину —на 1см.Скальпелем, а затем ножницами в продольном направлении производят разрез выключенного из кровообращения ствола легочной артерии длиной 2—3см.

Одновременно с этим один из ассистентов насаживает толстый катетер с концевым отверстием на наконечник отсоса и подготавливает катетерFogartyнаибольшего размера и корнцанг. Вслед за этим анестезиологу сообщают, что подготовка к удалению эмбола закончена.

Анестезиолог кобеим венозным канюлям подключает флаконы для переливания крови, однако переливание пока еще не начинает. Затем он берет секундомер и включает его в момент остановки кровообращения. Максимальная продол-