28

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №1. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЗАНЯТИЕ №1. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Знаменской И.А.

г. Ставрополь, 200__

Тема №1. Острая и хроническая почечная недостаточность

Занятие №1. Острая и хроническая почечная недостаточность

Учебные вопросы занятия:

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация острой почечной недостаточности;

- клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности;

- лечение острой почечной недостаточности, показания и противопоказания к гемодиализу. Прогноз и профилактика;

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация хронической почечной недостаточности;

- клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронической почечной недостаточности;

- лечение хронической почечной недостаточности. Трансплантация почек. Прогноз и профилактика.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация острой почечной недостаточности;

- клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности;

- лечение острой почечной недостаточности, показания и противопоказания к гемодиализу. Прогноз и профилактика;

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация хронической почечной недостаточности;

- клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронической почечной недостаточности;

- лечение хронической почечной недостаточности. Трансплантация почек. Прогноз и профилактика.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- особенности диеты при хронической почечной недостаточности.

- осложнения гемодиализа и гемосорбции.

- осложнения трансплантации почек.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- острое нарушение почечного кровотока (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения, эндотоксический септический шок);

- поражение почечной паренхимы (экзогенные интоксикации, поражения почечных сосудов);

- острое нарушение оттока мочи (окклюзия мочеиспускательного канала, опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза, закупорка мочеточников камнем, гноем, тромбом, случайная перевязка мочеточника).

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм почек;

- наборы ультразвукового исследования почек;

- наборы компьютерных томограмм;

- набор допплерограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием острой и хронической почечной недостаточности, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данных патологических состояний, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- причины, механизм возникновения, классификацию и клинические проявления острой и хронической почечной недостаточности;

- алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием острой и хронической почечной недостаточности;

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику заболеваний и состояний, сопровождающихся появлением острой и хронической почечной недостаточности;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография почек, ультразвуковое исследование почек) при развитии острой и хронической почечной недостаточности;

- основные принципы оказания медицинской помощи при острой почечной недостаточности;

УМЕТЬ:

- провести физикальное обследование больного (сбор анамнеза, осмотр, прове­дение пальпации почек, поколачивания по поясничной области, перкуссии мочевого пузыря, аускультации сосудов почек) и выявить основные признаки заболевания, сопровождающегося развитием острой и хронической почечной недостаточности;

- установить и обосновать клинический диагноз заболеваний, сопровождающихся развитием острой и хронической почечной недостаточности;

- интерпретировать и использовать для диагностики острой и хронической почечной недостаточности УЗИ почек, рентгенограммы почек;

- оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, концентрацию креатинина в сыворотке крови) при различных формах острой почечной недостаточности;

- составить план обследования больного с острой и хронической почечной недостаточностью;

- проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти;

ВЛАДЕТЬ:

- методами аускультации почечных сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острой и хронической почечной недостаточностью;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) острой и хронической почечной недостаточности;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при почечной колике;

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики острой и хронической почечной недостаточности;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с острой и хронической почечной недостаточностью с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острой почечной недостаточности на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики острой и хронической почечной недостаточности; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение острой и хронической почечной недостаточности;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о показаниях и противопоказаниях к проведению гемодиализа при острой почечной недостаточности;

- о хирургических методах лечения ХПН (трансплантации почек).

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение нефрона;

- нормальная физиология: основные функции почек в норме;

- патологическая физиология: нарушение функции почек при острой и хронической почечной недостаточности;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования почек;

- факультетская терапия: острая и хроническая почечная недостаточность.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Бородина, Л.В. Хроническая почечная недостаточность. Учебно-метод. Пособие / Л.В. Бородина, М.Е. Евсевьева, Г.П.Никулина и др. – Ставрополь: СтГМА, 2007.

3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В.П. Померанцев. – М., 2001.

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапно возникшее нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса.

Эпидемиология

Заболеваемость в европейской популяции составляет 200 на 1 000 000 населения в год. Более чем в половине случаев причины ОПН – множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Госпитальная ОПН составляет 31-40%, ещё 15-20% приходится на акушерско-гинекологическую патологию.

Классификация

• Преренальная (ишемическая), обусловленная острым нарушением почечного кровотока (около 55% случаев).

• Ренальная (паренхиматозная), возникшая вследствие поражения почечной паренхимы (у 40% больных).

• Постренальная (обструктивная), развивающаяся вследствие острого нарушения оттока мочи (отмечается в 5% случаев).

Этиология

• Преренальная острая почечная недостаточность:

• Уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения, особенно акушерские).

• Системная вазодилатация (эндотоксический шок при сепсисе, анафалаксия, применение вазадилататоров).

• Секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит).

• Обезвоживание при длительной рвоте, профузной диарее, длительном применении диуретиков или слабительных ЛС, ожогах.

• Заболевания печени с развитием печеночно-почечного синдрома.

• Ренальная острая почечная недостаточность:

• Постишемическая ОПН развивается в ситуациях, перечисленных в этиологии преренальной ОПН; является неблагоприятным исходом преренальной ОПН при усугублении артериальной гипертензии (АГ) и ишемии почек.

• Экзогенные интоксикации.

• Гемолиз или рабдомиолиз.

• Воспалительные заболевания почек, в том числе в рамках инфекционной патологии.

• Поражения почечных сосудов.

• Травмы или удаление единственной почки.

  • Постренальная острая почечная недостаточность:

• Внепочечная обструкция: окклюзия мочеиспускательного канала; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза; закупорка мочеточников камнем, гноем, тромбом; случайная перевязка мочеточника во время операции.

• Задержка мочеиспускания, не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической нефропатии или в результате применения М-холиноблокаторов или ганглиоблокаторов).

Патогенез

• Преренальная острая недостаточность:

  • Гипоперфузия почечной ткани в зависимости от выраженности и продолжительности вызывает обратимые и иногда необратимые изменения.

  • Гиповолемия приводит к стимуляции барорецепторов, что закономерно сопровождается активацией симпатической нервной системы, системы ренин-ангиотензин-альдостерон и секрецией антидиуретического гормона.

  • Включается почечный механизм ауторегуляции: снижается тонус афферентной артериолы и повышается тонус эфферентной артериолы, возникает дисбаланс в сторону афферентной вазоконстрикции с ишемией коркового слоя почки и снижением скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

• Ренальная острая почечная недостаточность:

Патогенез различен в зависимости от вида ренальной ОПН.

• При развитии ишемии почечной паренхимы и/или воздействии нефротоксических факторов развивается острый канальцевый некроз.

• Ишемическое поражение почек с развитием ОПН наиболее вероятно после кардиохирургических операций, обширных травм, массивных кровотечений. Ишемический вариант ОПН может развиться и при нормальном уровне ОЦК, если присутствуют такие факторы риска, как сепсис, применение нефротоксичных ЛС, наличие предшествующего заболевания почек с ХПН.

а). В начальной стадии ишемической ОПН СКФ уменьшается.

б). В развёрнутой стадии ишемической ОПН (продолжается 1-2 нед) СКФ достигает минимального уровня (5-10 мл/ч), при этом она остаётся низкой даже при восстановлении гемодинамики. Основную роль придают нарушениям местной регуляции, приводящим к вазоконстрикции.

в). Фаза восстановления характеризуется постепенной регенерацией канальцевого эпителия почек. До восстановления функции канальцевого эпителия в этой фазе отмечают полиурию.

· ОПН, вызванная нефротоксинами, наиболее вероятна у пожилых людей и больных с исходно нарушенными функциями почек. Центральное звено – индуцированная нефротоксинами вазоконстрикция, приводящая к изменениям микроциркулиции в почки.

• ОПН на фоне миоглобинурии или гемоглобинурии развивается вследствие обструкции канальцев пигментными цилиндрами, а так же прямого токсического воздействия продуктов разрушения гемоглобина и миоглобина.

• ОПН может развиться при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, особенно возникающем на фоне персистирующей бактериальной или вирусной инфекции, что обусловлено частыми эпизодами дегидратации и нефротоксическим действием массивной антибактериальной и противовирусной терапии.

  • Постренальная острая почечная недостаточность:

    • Обычно возникает вследствие обструкции мочевыводящих путей ниже устьев мочеточников. Обструкция на пути оттока мочи приводит к повышению давления в мочеточниках и лоханках. Острая обструкция первоначально приводит к умеренному усилению почечного кровотока, быстро сменяющемуся вазоконстрикцией и снижением СКФ.