Диагностика и дифференциальная диагностика

Различить ХПН и ОПН часто бывает сложно, особенно при отсутствии данных анамнеза и медицинской документации за прошлые годы.

• Наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией, АГ, симптомами гастроэнтерита свидетельствуют в пользу ХПН.

• Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность выше 1,018 свидетельствует против ХПН. Снижение относительной плотности мочи, помимо ХПН, может наблюдается при избыточном употреблении жидкостей, применении диуретиков, старении.

• При ХПН гиперкалиемия обычно развивается в терминальной стадии. Содержание ионов натрия меняется несущественно, причём гипернатриемию отмечают существенно реже, чем гипонатриемию. Содержание ионов кальция обычно снижено, фосфора – повышено.

• Для определения размеров почек используют рентгенологические и ультразвуковые методы. Отличительный признак ХПН – уменьшение размеров почек. Если уменьшения размеров не наблюдают, в ряде случаев показана биопсия почки.

Лечение

• Этиотропное:

При лечении основного заболевания во избежание резкого ухудшения функций почек следует исключить применение нефротоксических ЛС, а также рентгеноконтрастных методов исследования. Каждое из применяемых ЛС на фоне ХПН необходимо оценивать с точки зрения кумуляции и токсического воздействия.

• Патогенетическое:

1. Диета: должна содержать малое количество белка [0,8-0,6-0,5 г/(кг*сут)] в зависимости от степени повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, снижения СКФ. Строгость соблюдения малобелковой диеты следует ослабить при концентрации сывороточного альбумина ниже 30 г/л. При низкобелковой диете (0,6-0,5 г/кг/сут) требуется добавление незаменимых аминокислот и кетокислот для снижения риска отрицательного азотистого баланса. При оптимальном режиме объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл.

2. Диуретики:

• При снижении СКФ до 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не назначают.

• Петлевые диуретики применяют в индивидуально подобранной дозе: так, при отсутствии реакции на введение внутривенно 40 мг фуросемида дозу следует увеличивать до получения эффекта.

3. Коррекция гиперкалиемии:

• В острой ситуации вводят петлевые диуретики, проводят коррекцию ацидоза, вводят соли кальция, применяют гемодиализ.

• При хронически сохраняющейся гиперкалиемии показано применение ионообменных полистериновых смол по 40-80 мг/сут, иногда – в комбинации с сорбитом, вызывающим диарею.

4. Коррекция метаболического ацидоза

• При стабильной ХПН обычно достаточно ежедневного поступления 20-30 ммоль бикарбоната натрия (1 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия содержит 0,5 ммоль этого вещества).

• Для расчёта количества вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната натрия в мл (V) используют формулу: V = ½*ВЕ*m,

где ВЕ – сдвиг буферных оснований, а m – масса тела, кг.

• За один раз не следует вводить более 150 мл указанного раствора из-за опасности угнетения сердечной деятельности.

5. Коррекция кальциево-фосфорного обмена:

• Снижение гиперфосфатемии:

а) Диетические мероприятия.

Препараты, препятствующие всасыванию фосфатов в кишечнике: а) карбонат кальция по 3-8 г/сутки,

б) Гидроокись алюминия в чистом виде или в составе маалокса, альма- геля (необходимо однако помнить, что препараты, содержащие алюминий противопоказаны в диализном периоде, т.к. индуцируют алюминиевую де- менцию и алюминиевую остеодистрофию);

в) назначение кетостерила, который снижает уровень фосфора и по- вышает содержание кальция в крови при ХПН.

г) фосфоцитрил, ингибирующий кристаллизацию фосфата кальция и снижающий содержание каль­ция в тканях почек.

• Коррекция гипокальцемии:

а) Препараты кальция: предпочтительнее карбонат кальция, глюконат кальция по 2-4 г/сутки при клубочковой фильтрации в 20-40 мл/мин.