1. LITTMANN

За последние три десятилетия наблюдалось исключительно интенсивное развитие хирургии сердца. От оперативного лечения повреждений сердца и перевязки Боталлова протока мы перешли к операциям пересадки сердца.

Врачи, работающие в области общей хирургии, естественно, в своей практической деятельности весьма редко встречаются с хирургией сердца. В отдельных случаях для врача, занимающегося общей хирургией, возникает необходимость экстренной пункции перикарда; операция по поводу ранения сердца является большой редкостью, в исключительных случаях общий хирург может попытаться произвести эмболэктомию легочной артерии.

Все это объясняется теми обстоятельствами, что хирургия сердца требует специальных знанийиспециального оборудования,которые могут концентрироваться лишь в крупных центрах хирургии сердца.

В подобных центрах техническое выполнение экстракорпорального кровообращения стало повседневным в такой же мере, как и выполнение к^пных полостных операций в общих хирургических отделениях. Редактор настоящего издания считает необходимым рассмотрение вопросов хирургии сердца, так как, по его мнению, общий хирург в настоящее время должен располагать современными представлениями в этой области.

Данный раздел издания отличается от других его глав тем, что он не содержит детального описания по оперативной хирургии сердца, а лишь излагает отдельные врожденные и приобретенные болезни этого органа, а также основные анатомические, патофизиологические, клинические особенности заболеваний аорты и принципы их оперативного лечения. Более подробно мы рассмотрим лишь те из оперативных вмешательств, которые ввиду их экстренности в исключительных случаях могут быть произведены общим хирургом.

Анатомия

Перикард покрывает сердце, как влажная рубашка тело человека. Сердце свободно сокращается в полости перикарда и удерживается в подвешенном состоянии лишь крупными сосудами. Расположение сердца таково, что справа находится правое предсердие, спереди за грудиной—правый желудочек, слева от него и за ним — левый желудочек и, наконец, совсем сзади в центре —левое предсердие. Крупные сосуды или впадают в сердце, или берут там свое начало. Лучше всех фиксировано левое предсердие, в которое перед позвоночником с двух сторон впадают по две вены из каждого легкого(рис. 3-170).

Основные методы исследования

Помимо объективного обследования больного, электрокардиографии и рентгенологического обследования, имеется ряд специальных методов обследования, которые позволяют судить о гемодинамических показателях в полостях сердца и о функциональной его способности. К их числу в первую очередь следует отнестикатетеризацию сердца, ангиокардиографиюиэхокардиогра-фию.

Катетеризация сердца

Методкатетеризации сердцабыл разработанForssmannи Cournand,за что им была присуждена Нобелевская премия. В настоящее время чаще всего используется методика Seldinger (1953). Иглой Seldingerпроизводится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется.

Вслед за этим на проводник одевается сердечный катетер, который после удаления провод-

Рис. 3-170. Анатомия сердца; вид сердца а) спереди, б) сзади, в) сверху

ника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие. Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек и далее через отверстие клапана легочной артерии в артерию или какую-либо из ее ветвей.

При остановке катетера в какой-либо из мелких ветвей легочной артерии она находится в т. н.положении задержки.В этом положении катетером, по сути дела, определяется давление не в правых отделах сердца, а в расположенном напротив левом предсердии, и при отсасывании через катетер мы получаем артериальную кровь. При нормальных условиях из всех правых отделов сердца через сердечный катетер поступает венозная кровь.

При помощи сердечного катетера можно производить различные исследования. Телевизионная камера позволяет проследить путь катетера. Так, например, при дефекте межпредсердноП перегородки катетер из правого предсердия может легкопроникнуть влевое предсердие и оттуда в какую-либо из легочных вен. Соединив наружный конец катетера сэлектроманометром,можно достаточно точно регистрировать показатели систолического и диастолического, а также т. н. среднего давления в камерах сердца. Можно производить иоксиметрические исследованияотсасываемой через сердечный катетер крови и определять насыщение крови кислородом.

Сущность насыщения кислородомсостоит в следующем. Насыщение кислородом крови, находящейся в пробирке, будет составлять 100%.В организме человека насыщение кислородом артериальной крови составляет 97%,а центральной (смешанной) венозной крови, т. е. крови, протекающей по легочной артерии, приблизительно77%.

По изменениям показателей насыщения крови кислородом можно судить о наличии того или иного шунта. При шунтировании крови слева направо в сердце или в крупных сосудах (аорта, ствол легочной артерии) артериальная кровь примешивается к венозной. При шунтировании крови

справа налево в тех же самых местах происходит примешивание венозной крови к артериальной. В последнем случае кожные покровы и видимые слизистые больного приобретают цианотическую окраску.

Катетеризация левых отделов сердцапредставляет собой более сложную задачу. Чаще всего иглой Seldirigerв паховой области производится чрескожная пункция бедренной артерии, а затем вышеизложенным способом с помощью гибкого проводника сердечный катетер вводится в артериальную систему, вплоть до клапанов аорты. Естественно, и это исследование осуществляется под контролем рентгено-телевизионной установки. Через аортальный клапанв ретроградном направлениикатетер может быть введен в левый желудочек.

Таким образом, неисследованным остается лишь левое предсердие. Катетеризация этого отдела сердца представляет собой наиболее сложную задачу. Отказавшись от многих применявшихся ранее методов исследования, в наши дни мы осуществляем т. п.тринссептальную катетеризацию левого предсердия. Для данного исследования вышеизложенным способом сердечный катетер через бедренную вену вводится в правое предсердие. С помощью длинной иглы (ок. 50см),введенной через катетер, мы прокалываем межпредсерд-ную перегородку, а затем по ходу иглы вводим сердечный катетер из правого предсердия в левое. Далее, через митральный клапан катетер может вводиться из левого предсердия в левый желудочек.

Современным методом исследования является т. н.симулыпанная (синхронная^ катетеризация сердца, при которой одновременно через артериальную и венозную системы в сердце вводятся два катетера. Очень часто катетеры при этом располагаются напротив друг друга, и их разделяет лишь какой-нибудь клапан, например, митральный или аортальный. При таком положении катетеров имеется возможность определения градиентов давления вммрт. ст., поддерживаемых отверстиями митрального или аортального клапа-