Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Операции на перикарде, сердце и аорте.doc
Скачиваний:
79
Добавлен:
31.03.2015
Размер:
2.11 Mб
Скачать

тому при дефекте межпредсердной перегородки всегда происходит шунтирование крови в направлении слева направо. Объем шунтирования крови зависит от величины дефекта перегородки, от перепада давления между предсердиями, а также от периферического сосудистого сопротивления в малом кругу кровообращения. В том случае, если легочные вены из правого легкого патологически впадают в правое предсердие, происходит еще большее усиление шунтирования крови слева направо, так как этим путем в правое предсердие также поступает значительное количество артериальной крови.

Таким образом, значительная часть артериальной крови левого предсердия, минуя левый желудочек и аорту, перетекает в правое предсердие, а оттуда — в правый желудочек и сосудистую сеть обеих легких и, наконец, снова в левое предсердие. Эта кровь, не реализующаяся организмом, перегружает в первую очередь правый желудочек и до огромных размеров расширяет его и всю сосудистую сеть легочной артерии.

При первичном дефекте межпредсердной перегородки этим процессам способствует также и наличие более или менее выраженной митральной регургитации с ее гемодинамическими последствиями (расширение левого предсердия и левого желудочка).

При дефекте межпредсердной перегородки во втором межреберье слева от края грудины выслушивается нехарактерный систолический шум, а в точке выслушивания легочной артерии отмечается выраженное раздвоение и фиксация второго тона (усиленное легочное кровообращение, относительный стеноз легочной артерии). При первичном дефекте межпредсердной перегородки в качестве симптома митральной регургитации может также выслушиваться громкий голосисто-лический шум на верхушке.

Характерным электрокардиографическим признаком дефекта межпредсердной перегородки является неполная блокада правого пучка Гиса. При вторичном дефекте наблюдается отклонение электрической оси вправо, а при первичном дефекте — влево (митральная регургитация перегружает левый желудочек). При рентгенологическом обследовании отмечается расширение границ сердца и особенно выпуклость дуги легочной артерии. Последняя особенно бросается в глаза из-за выраженного сужения контура аорты. Сосудистый рисунок легких значительно усилен («активное полнокровие»).

Диагноз, основанный на данных клинического обследования, подтверждается и результатами катетеризации правых отделов сердца. Катетер, введенный в правое предсердие через дефект межпредсердной перегородки, легко проникает в левое предсердие и далее в различные легочные вены. Для выявления шунта в левое предсердие вводится контрастное вещество, которое при наличии дефекта межпредсердной перегородки немедленно начинает поступать вправое предсердие.

Техника проведения операции

Операция по поводу дефекта межпредсердной перегородки может производиться в условиях гипотермии, с отключением кровообращения на 3—5 мин или в условиях экстракорпорального кровообращения. Большинство специалистов в области сердечной хирургии использует экстра-корпоральное кровообращение. Первичный дефект межпредсердной перегородки может быть устранен только в условиях экстракорпорального кровообращения.

Больного подключают к аппарату искусственного кровообращения, широко вскрывают правое предсердие и отсасывают из него кровь При незначительном по размерам вторичном дефекте межпредсердной перегородки с резко очерченными краями простым наложением узловатых швов устраняют дефект. Если же размеры дефекта значительны, а стенка по краю очень тонка, то на место дефекта вшивают заплату из синтетического материала и тем самым закрывают отверстие между двумя предсердиями.

При наличии аномалии впадения легочной вены в правое предсердие дефект перегородки устраняют таким образом, что медиальный листок перегородки пришивают не к ее латеральному листку, а к стенке предсердия перед местом впадения легочной вены. Тем самым отверстие легочной вены открывается не в правое предсердие, а 9 левое, и артериальная кровь из этой вены будет поступать туда, куда ей следует, а именно — в левое предсердие (рис. 3-183).

Первичный дефект межпредсерднон перегородки всегда устраняется вшиванием заплаты из синтетического материала. Пучок Гиса проходит в толще верхней свободной части межжелудочковой перегородки. Эту анатомическую особенность следует учитывать при наложении швов, так как ушивание какой-либо части пучка Гиса может вызвать полную атриовентрикулярную блокаду.

При первичном дефекте межпредсердной перегородки предварительно необходимо попытаться произвести реконструкцию митрального клапана. Надрыв большей створки клапана следует ушить очень тонкой 5/0-6/0ниткой в целях ликвидации митральной регургитации. Лишь после этого производят закрытие первичного дефекта межпредсердной перегородки заплатой(рис. 3-184).

Дефект межжелудочковой перегородки

В данном разделе мы рассматриваем лишь те дефекты, которые встречаются как изолированные аномалии.

Размеры дефекта межжелудочковой перегородки бывают различные. Встречаются очень маленькие отверстия размером с булавочную или спичечную головку или настолько значительные, что межжелудочковая перегородка почти полностью

Рис. 3-183. Вторичный дефект межпредсердной перегородки, а) Дефект; б) простое ушивание дефекта;»^ устранение дефекта с помощью лоскута из синтетического материала и перемещение в левое предсердие двух легочных вен, аномально впадающих в правое предсердие

Рис. 3-184. Первичный дефект межпредсердной перегородки, а) Дефект; б) ушивание щели митрального клапана; в) устранение дефекта лоскутом из синтетического материала

отсутствует. Чаще всего встречаются дефекты диаметром в 1—2см.Меньшая часть дефектов межжелудочковой перегородки расположена в еемышечной части.Большинство дефектов находится в краниальной или т. н.мембранной части межжелудочковой перегородки.

В период систолы параметры давления в левом желудочке приблизительно в 5раз превышают таковые в правом желудочке, поэтому шунтиро-вание крови происходит в направлении слева направо. В период диастолы давление в обоих желудочках одинаковое, в связи с этим шунтирова-ния крови в диастоле не происходит и соответственно этому диастолический шум не выслушивается. Вся кровь, шунтированная слева направо, попадает в легкие и в выраженном случае дает клиническую картину т. н.затопления легких кровью.Подобная картина особенно опасна у больных грудного возраста, так как проявляется в недостаточности кровообращения и частых пневмониях. Если грудному ребенку удается пережить этот период, то в двухлетнем возрасте, как правило, наступает улучшение.

Большую опасность при дефекте межжелудочковой перегородки представляет собойповышение сопротивления легочных сосудов.Вследствие анатомических изменений легочных артериол формируется стойкая тяжелая легочная гипертония(синдром Eisenmenger).Формирование легочной гипертонии при дефекте межжелудочковой перегородки наблюдается чаще, чем при незаращении Боталлова протока. (При вторичном дефекте межпредсердной перегородки в детском возрасте никогда не развивается легочная гипертония.) Тяжелая легочная гипертония ведет к повышению давления в правом желудочке, вследствие чего происходит изменение направления шунта, и сброс крови осуществляется справа налево. С этого момента у больных отмечаетсяцианоз.

В клинически типичных случаях над всем сердцем выслушивается громкий грубый систолический шум, который чаще всего проводится в направлении печени. Шум нередко пальпируется в нижней части грудины в виде дрожания. Этот феномен объясняется тем, что левый желудочек расположен сзади, а правый желудочек -спе-