Интракардиальная миксома

тей.Больного подключают к аппарату искусственного кровообращенияи широко вскрывают соответствующую камеру сердца (левое или правое предсердие). Вслед за этим извлекают из просвета предсердия миксому, чаще всего размером с кулачок ребенка, затем отыскивают ее ножку.Ножку отсекают у основанияот межпредсерд-ной перегородки. Если при этом образуется незначительный дефект перегородки, то необходимо ушить его наложением нескольких швов. Рану предсердия ушивают и постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения.

Заболевания коронарных артерий

В пособиях по анатомии описывают две ветви коронарных артерий: правую и левую. Хирургические пособия описывают три ветви коронарных артерий: правую коронарную артерию, переднюю нисходящую ветвь и огибающую ветвь. Последние две ветви отходят от левой венечной артерии недалеко от места се отхождения от аорты.

Одним из наиболее распространенных и все чаще встречающихся заболеваний является арте-риосклеротическое сужение или закрытие просвета венечных сосудов сердца и, как следствие этого,ишемия миокарда (Е. И. Чазов), стенокардияилиинфаркт миокарда.Между венечными артериями сердца имеются анастомозы, которые в случае значительного сужения или даже полного закрытия просвета одной из ветвей в состоянии обеспечить кровоснабжение соответствующего участка сердца. Нередко у больных имеется значительное сужение обеих венечных ветвей, может быть даже полное закрытие просвета одной из них. В подобных случаях деятельность сердца обеспечивается лишь благодаря единственной расширенной ветви венечных артерий.

Артериосклеротическое сужение или полное закрытие просвета,как правило, располагается в начальном отделе главных ветвей венечных артерий сердца. При киноангиографии и серийной ангиографии(коронарографии),произведенной в различных проекциях, контрастное вещество заполняет все три ветви венечных артерий, что позволяет обнаружить сужение (сужения), а также постстенотические расширения и выявить, свободен ли путь кровотока через ветви коронарных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение сердца. Часто при этом обнаруживается, что просвет одной из ветвей полностью закрыт, а двух других ветвей сужен.

В последнее время во всем мире все больше распространяются операции по реваскуляриза-ции венечных артерий сердца. В 1973г. в США всего лишь за один год было произведено 50 000 операций на сердце, из них 25 000операций по реваскуляризации венечных артерий сердца. В1979г. в США было произведено уже 100000опе-

P^- 3-197. Грудная жаба. а) Окклюзия правой коронарной артерии и передней нисходящей ветви; б) два обходных шунта протеза из большой скрытой вены голени

раций по реваскуляризации сердца.Операцию следует считать показаннойв первую очередь в тех случаях, когда больной страдает тяжелой формой стенокардии, снижающей его трудоспособность и принуждающей к постоянному приему нитроглицерина. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является противопоказанием к операции по реваскуляризации венечных артерий сердца. В наши дни все чаще приходится встречаться с понятием угрожающего инфаркта миокарда. В подобных случаях необходима срочная реваскуляризация венечных артерий в целях предотвращения инфаркта миокарда. В большинстве клиник Советского Союза, где широко производятся эти операции и накоплен очень большой опыт (Институт экспериментальной и клинической хирургии, Институт сердечно-сосудистой хирургии и др.), на основе современной диагностики определены четкие показания к проведению оперативного вмешательства.

Наибольшее распространение в наши дни получил метод операции, разработанный Favaloro. Производят резекцию участка (ок. 10см)одной или обеих больших скрытых вен. Боковые ветви пересеченных вен перевязывают. Вслед за этим срединной стернотомией обеспечивают доступ к сердцу. Затем наложением зажима на начальный отдел восходящей части аорты формируют небольшую складку, отключенную от общего кровотока. В этой складке, образованной стенкой аорты, делают небольшое отверстие размером с просяное зерно. Иссеченный из большой скрытой вены участок дистальным его концом циркулярно вшивают в отверстие аорты 4/0швами (это будет проксимальный анастомоз шунта). Тем временем сердце продолжает сокращаться, поддерживая кровообращение. Вслед за этимбольного подключают к аппарату искусственного кровообращенияи останавливают сердце холодовой пер-фузией. Последнее необходимо потому, что на

сокращающемся сердце наложение мелкого анастомоза с большой скрытой веной и венечной артерией технически почти невозможно.

Ориентируясь по данным киноангиографии, находят участок, расположенный за местом сужения или полного закрытия просвета венечных артерий. На этом участке сосуда производят продольный разрез и по всем правилам хирургии сосудов подшивают в это место другой конец большой скрытой вены. Многие накладывают эти два анастомоза в обратной последовательности. После снятия зажима кровь из восходящей части аорты обильно поступает по большой скрытой вене в постстенотический отдел соответствующей ветви венечной артерии.

Нередко приходится производить пластику двух-трех коронарных артерий(рис. 3-197),а то и более. В подобных случаях кровь из восходящей части аорты через сосудистые протезы, выполненные из участка большой скрытой вены, поступает в правую коронарную артерию, в переднюю нисходящую ветвь или даже в огибающую ветвь. При пластике несколькими стволами один из шунтов может быть наложен между внутренней грудной артерией и постстенотическим отделом коронарной артерии. Через подобный шунт ежеминутно в коронарные артерии поступает60—70млкрови. Первые успешные операции коронарных шунтов из большой скрытой вены в Венгрии выполнил Bodndr.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные хорошо переносят эти операции. При шун-тировании одной коронарной артерии операционная смертность составляет приблизительно 3%, а при шунтировании двух или трех коронарных сосудов 5-8%.О хороших результатах многоствольного шунтирования коронарных артерий сообщаютВ. И. Бураковский, М. Д. Князев.

После операции жалобы уменьшаются, боли в области сердца исчезают, а при контрольной

бообразования в месте аневризмы или акинетичного участка миок'"рда, что является постоянным потенциальным источником повторнойэмболи' зациипо большому кругу кровообращения.

Больному с аневризмой сердца или со значительным акинетичным участком миокарда левого желудочка производится ангиографическое исследование. Со стороны аорты в левый желудочек больного вводится катетер и через него нагнетается контрастное вещество, после чего производятся серийние снимки. Показаниями к резекции аневризмы или акинетичного участка миокарда служат следующие соображения. В нормальных условиях показатели давления левого желудочка в конце диастолы составляют приблизительно 10мм рт. ст. Если этот показатель достигает или превышает 40 мм рт. ст., то операцию следует считать противопоказанной, так как в этом случае больной не выдержит ее. С помощью ангиокардиографии левого желудочка можно определить систолический объем левого желудочка. Полость левого желудочка имеет эллиптическую форму. На кадрах, снятых в период систолы и диастолы, можно приблизительно определить диастолический и ударный объемы левого желудочка. Исследователей в первую очередь интересует процентное соотношение ударного и диастолического давления. В нормальных условиях ударный объем превышает 50% диастолического объема. В том случае, если соотношение ударного и диастолического давлений менее 40%, сократительная способность сердца очень плохая, и больной, по всей вероятности, не в состоянии перенести операцию (Berentey).

Техника проведения операции

Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, после чего больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Вслед за пережатием аорты у ее основания иссекают аневризму или акинетичный участок миокарда левого желудочка, вплоть до неизмененного миокарда. Аневризматический мешок, как правило,

Рис. 3-198. Аневризма сердца, а) Иссечение аневризмы; б) сердце после иссечения аневризмы; в) ушиваниераны сердца

диогенного шока консервативными методами лечения, в первые два часа производят коронаро-графию и ангиографию левого желудочка. Затем больного направляют в операционную и подключают к аппарату искусственного кровообращения. В том случае, если в пределах шести часов удастся произвести шунтирование пораженного участка венечной артерии сердца, есть надежда, что соответствующий участок сердечной мышцы, снабжаемый кровью через эту ветвь коронарной артерии, не подвергнется некрозу. Производились и попытки экстренного иссечения очага некроза в целях профилактики сердечной недостаточности и различных видов аритмий.

Вспомогательное кровообращение

Для облегчения тяжести вышеупомянутых сложных операций, а в отдельных случаях и для поддержания терапевтических методов лечения инфаркта миокарда в последнее время применяют вспомогательное кровообращение. В течение нескольких часов или даже 1 —2 дней после крайне тяжелых операций (как, например, вшивание нескольких искусственных клапанов сердца, резекция аневризмы сердца + шунтирование коронарных артерий и т. д.) используют вспомогательное кровообращение для облегчения работы сердца в наиболее тяжелые часы после операции.

Сущность вспомогательного кровообращения состоит в следующем. Под местной анестезией в паховой складке со стороны подвздошной артерии в аорту вводится длинный двойной (шаровидный и цилиндрический) резиновый баллон. Оба резиновых баллона можно надувать и спускать. Надувание и опускание баллона регулируется электрокардиограммой, больного. В момент сис-

Рис. 3-199. Вспомогательное кровообращение с помощью насоса, состоящего из двух баллонов, введенных в аорту; а) в период систолы; б) в начале диастолы; в) в середине и в конце диастолы