Лечение нарушений ритма и проводимости сердца электростимуляцией

разветвлениям — к желудочкам. В нормальных условиях импульсы, идущие от синусового узла, сначала вызывают сокращение предсердий, а затем через 16—20 сотых секунды — сокращение желудочков.

Вся проводящая система сердца обладает способностью вырабатывать импульсы. Импульсы, возникающие в расположенных ниже синусового узла участках проводящей системы, вызывают более редкие сокращения сердца. Так, частота сердечных сокращений при возникновении импульсов в разветвлениях пучка Гиса не превышает 30—40 в мин. Импульсы, возникающие в верхних участках проводящей системы, подавляют импульсы, исходящие из участков, расположенных ниже. Этим объясняется, что в нормальных условиях синусовый узел, обладающий наибольшей частотой образования импульсов, подавляет все нижележащие центры образования импульсов проводящей системы. В этом случае ритм сокращения сердца — синусовый.

Различные заболевания могут вызвать нарушение ритма образования и проведения импульсов. Возможность раздражения электрическим током любого участка сердца уже давно известна, однако врачебная практика использует эту возможность лишь с 1952года.Устройство, вырабатывающее электрические импульсы, способные раздражать сердечную мышцу, называют «расе maker» («делающий шаги», —искусственный водитель ритма).

В 1952году Zoll,укрепив на стенке грудной клетки в области сердца 2плоских электрода, соединил их с генератором водителя ритма. Электрический ток проникал через грудную клетку и сердце. Большого прогресса в терапии «водителем ритма» в 1958году добились Furmanи Robinson,которые разработали специальный электрод. Этот электродвнутривенновводится в правый желудочек, а его наружный конец соединяется с «водителем ритма». Дальнейший шаг вперед представлял собойимплантируемый ртут-нокамерный «.водитель ритма» на транзисторах, который сконструировал в 1960году Chardackв сотрудничестве со специалистами различных крупных предприятий.

Вопросами теории и практики лечения «водителем ритма» в Венгрии занимались главным образом Sarkozy, Solti, Z. Szaboи Vildgi.Первую имплантацию «водителя ритма» в Венгрии произвел Sarkozy.Большое число длительных наблюдений за больными с имплантированными «водителями ритма» в СССР имеют клиникиЮ. Ю. Бре-дихиса, Н. М. Амосова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского, В. И. Бураковского.

Устройство «водителя ритма»

В настоящее время имеется несколько типов «водителей ритма», которые применяются в различных целях.

меняется соответственно физической и психической нагрузке. При атриовентрикулярной блокаде, несмотря на то, что образование импульсов в синусовом узле меняется соответственно нагрузке, это изменение не может отразиться на деятельности желудочков, продолжающих ритмично сокращаться с пониженной постоянной частотой.

Синхронный «водитель ритма» позволяет устранить это нарушение проводимости сердца. Другим преимуществом синхронного «водителя ритма» является его способность прекратить соперничество (компетицию) между собственными импульсами больного и импульсами «водителя ритма». Подобные устройства, т. н. «водители ритма»Atriconимплантируются, как правило, лишь молодым больным с врожденной атриовентрикулярной блокадой. Такие больные, имеющие нормально функционирующий синусовый узел, становятся способными отвечать на различные нагрузки соответствующей частотой желудочковых сокращений.

3. «R-подавляющий водитель ритма».Этот т. н. электростимулятор готовности чувствителен к зубцам RЭКГ, образуемым желудочками. Аппарат имеет устройство, обеспечивающее выработку импульсов определенной частоты. При замедленном ритме сокращений желудочков это устройство функционирует как асинхронный «водитель ритма». Однако в том случае, если собственная частота сокращений желудочков превысит установленную аппаратом частоту, чувствительный контур генератора пульса отключает «водитель ритма». При уменьшении частоты сокращений желудочков ниже установленного уровня «водитель ритма» вновь начинает посылать электрические импульсы к сердцу.

Таким образом, подобный «водитель ритма» располагает электрическим током, находящимся как бы в состоянии готовности, выжидает, работает ли сердце или нет. Однаковнешние электрические источники могут воздействоватьна работу «R-подавляющего водителя ритма». Импульсы, идущие от внешних источников электричества, улавливаются «водителем ритма» в качестве зубцов R, и поэтому электростимулятор не посылает к сердцу импульсов)

4. «R-зависимый водитель ритма».Для устранения вышеизложенного недостатка разработали т. н. «R-зависимыйводитель ритма» (фирма«Ес-tocor»).

Подобный электростимулятор также чувствителен к зубцам R,однако в нем зубцы Rне подавляют работу прибора, а наоборот, на каждый зубец Rэлектростимулятор вырабатывает ответный электрический импульс. Поскольку этот импульс застает сердце в рефракторной фазе, сокращений желудочков не происходит. Внешние электрические источники (так, например, троллейбусный кабель высокого напряжения) не мешают работе «водителя ритма». Подобный электростимулятор также функционирует по принципу «готовности», посылая через строго определенные

Электроды «водителя ритма»

Обычно используют 2типа электродов.Внутривенный электродвводится через какую-либо из вен в правое предсердие, а затем через трехстворчатый клапан в верхушку правого желудочка. В отдельных случаях обеспечивают хирургический доступ к сердцу и извне вшивают в стенку желудочка т. н.мцокардиальный электрод.Поверхность всех электродов, соприкасающихся с сердцем, выполняется из платины, иридия или сплава кобальта и никеля. Электрод соединен с генератором гибким проволочным кабелем из нержавеющего металла. Внешнее покрытие кабеля — изоляционный материал, не чужеродный тканям, чаще всего это силиконовая резина или тефлон.

Эндокардиальный электрод тупым концом соприкасается с внутренней поверхностью стенки правого желудочка.

Миокардиальный электрод, как правило, имеет на конце резьбу длиной в несколькомм,используя которую, электрод во время операции в стерильных условиях со стороны эпикарда ввинчивают в стенку желудочка.

Методы имплантации «водителя ритма»

Длительность лечения «водителем ритма» бывает различной.

1.Временное лечение «водителем ритмах.Для временного лечения электростимулятором используют внешний нестерильный генератор «водителя ритма». Генератор соединяют с эндокар-диальным или миокардиальным электродом, выходящим из тела больного(рис. 3-212).Преимущество внешнего генератора перед внутренним, имплантированным состоит в том, что позволяет свободно изменять силу и частоту импульсов.

Временное лечение «водителем ритма» обычно применяют в следующих двух случаях. Нередко вострой стадии инфаркта миокардавозникает полная атриовентрикулярная блокада. В подобных случаях проводят временное лечение «водителем ртятма» ъ надеждетто, что стустя 8—10 дней блокада исчезнет, и электрод «водителя ритма» можно будет удалить.

Послесложных, тяжелыхопераций на сердце рекомендуется подшивать к поверхности сердца электрод, конец которого выводится наружу (т. н.«pullоиЬ-электрод). К этому электроду также подключают внешний «водитель ритма готовности» из расчета, что через несколько дней, как только позволит состояние больного, электрод удалят.

Эндокардиальный внутривенный электрод, применяемый для временной электростимуляции, вво-

Рис. 3-212. Внешний генератор «водителя ритма» с внутривенным электродом

дят в паховой складке в большую вену голени и по ней под рентгенологическим и электрокардиографическим контролем в правый желудочек. Теоретически с этой целью, естественно, можно использовать и любую другую вену. В последнее время в палатах интенсивного наблюдения терапевтического профиля применяют т. н. плавающие («floating»)электроды. Преимущество этих электродов состоит в том, что они могут быть использованы непосредственно в постели больного без рентгенологического контроля. Подобные исключительно тонкие электроды в условиях соблюдения стерильности через вену (как правило, вту предплечья или подключичную) медленно вводят в полость сердца. Соединив наружный конец электрода с внешним генератором «водителя ритма», используя электрокардиографический контроль, определяют, попал ли внутренний конец электрода в правый желудочек. Если это осуществить не удастся, все еще остается возможность ввести эндокардиальный электрод под рентгенологическим контролем.

2.Дляпродолжительной электростимуляции используют постоянный имплантируемый «водитель ритма». Более щадящим для больного является применение внутривенного электрода. Для

Pie. 3-213. Внутривенный электрод, введенный через латеральную подкожную вену руки и генератор «водителя ритма», вшитый под грудную мышцу

его введения под местной анестезией производят венесекцию латеральной подкожной вены руки в области sulcus deltoideopectoralisи черезлее вводят электрод под рентгенологическим и электрокардиографическим контролем в верхушку правого желудочка. Убедиться в правильности положения электрода позволяет рентгенологический контроль, а также сокращение сердца, вызванное присоединением наружного конца электрода к генератору «водителя ритма». Вслед за этим генератор подкожно вшивается в области грудной мышцы(рис. 3-213).

Миокардиальный электрод вшивается в сердечную мышцу следующим образом. Производя разрез слева от грудины, удаляют четвертый или пятый реберные хрящи, затем определяют место расположения перикарда и вскрывают его, не вскрывая плевральной полости. Обеспечить доступ к перикарду и сердцу можно также, производя продольный разрез длиной приблизительно в 10смнад мечевидным отростком, разделив таким образом отросток пополам. В подобном случае доступ к сердцу обеспечивается со стороны сухожильного центра диафрагмы (Lakos).

Внутренний спиральный конец миокардиаль-ного электрода или фиксируется наложением швов, или ввинчивается в стенку левого желудочка в таком месте, где нет жировой ткани и крупных ветвей коронарных артерий. Через одно из межреберьев или раневое окно брюшной стенки извлекают электрод из грудной клетки и соединяют его с генератором «водителя ритма», по-

Рис. 3-214. Подшитый к сердцу миокардиальный электрод и генератор «водителя ритма», размещенный под сухожильным влагалищем прямой мышцы живота

мещенного под переднее сухожильное влагалище прямой мышцы живота(рис. 3-214).Эту операцию обычно производят под наркозом.

Показания к лечению «водителем ритма»

Классическом примером показаний к лечению «водителем ритма» является атриовентрикулярная блокада. Принеполной атриовентрикулярной блокадесокращения желудочков периодически выпадают в виде приступов. Если после одного из сокращений желудочков через 7—8секунд не наступит очередного сокращения желудочков, то больной потеряет сознание. Это сочетание симптомов называютсиндромом Adams—Stokes.Продолжительность потери сознания может быть от нескольких секунд до 2-3минут. При неполной атриовентрикулярной блокаде по окончании приступа импульсы из предсердий, вновь начинают проводиться в желудочки, последние сокращаются, и через несколько секунд больной приходит в сознание. В тяжелых случаях приступы, сопровождающиеся потерей сознания, могут возникать по нескольку раз в день, что представляет собой весьма тяжелую травму для больного.

При синдроме Adams—Stokesобычно применяют «водитель ритма готовности» с тем, чтобы импульсы «водителя ритма» не вступали в соперничество с собственными импульсами сердца.

Другой классической областью применения «водителя ритма» являетсяполная атриовентри-