Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
Летальность в опытах, с развитием перитонита до начала операции,
была в два раза выше, чем без этого осложнения, хотя вероятность раз
личий результатов составила 88,59%, что, конечно же, было обуслов
лено только недостаточным числом наблюдений. Такое повышение
уровня летальности, было связано не столько с тяжестью травмы и пе
ренесенной операции, сколько с гибелью собак в послеоперационном
периоде от разлитого перитонита. Причем, от этого, смертельного для
подопытных животных осложнения, в два раза чаще погибали те соба
ки, у которых признаки генерализованного воспаления в брюшной по
лости уже имелись к моменту начала выполнения хирургического вме
шательства. Этот факт подтверждается высоким коэффициентом корре
ляции, r = 0,98, который только подчеркивает наличие прямой и сильной
связи между этими показателями.
Несостоятельность швов, наложенных на рану кишки, также оказа
лась прямо связанной, r = 0,65, с проявлением ранней перитонеальной
симптоматики у подопытных животных. При этом частота несостоя
тельности кишечных швов, при ушивании дефектов кишки в два ряда
в условиях перитонита, оказалась в два раза выше, нежели у собак
с отсутствием раннего развития этого осложнения.
В процессе статистической обработки полученных результатов,
животных данной серии, условно разделили на подгруппы, в зависи
мости от масштабов повреждения, т.е. раневых огнестрельных дефек
тов ободочной кишки, составляющих до
1
/
3
, или до
1
/
2
ее окружности.
Это позволило установить еще одну, немаловажную, закономерность
в результатах проведенных экспериментов, которая была непосредствен
но связанной с масштабом повреждения толстой кишки (табл. 23).
Так, в итоге оказалось, что уровень летальности при размерах ран до
1
/
2
окружности кишки, превышал аналогичные показатели в опытах
с меньшими размерами ран, т. е. до
1
/
3
ее окружности. Помимо этого
было обнаружено существование сильной, и прямой корреляционной
связи (r = 0,95), между указанными размерами ран, с одной стороны, и,
с другой, частотой гибели животных от тяжести травмы и перенесенно
го вмешательства.
Также, была выявлена тесная корреляционная зависимость, r = 0,98,
общей частоты развития послеоперационного перитонита, от размеров
ран ободочной кишки. Так, при ранениях ободочной кишки, до
1
/
2
ее
окружности, частота развития разлитого перитонита, в том числе не
Таблица 23
Результаты опытов, в зависимости от размеров огнестрельных
дефектов ободочной кишки, ушитых в два ряда
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Раневые дефекты до
1
/
3
окружности ободочной кишки
13 9 4 0 4 4 1 3 1
100 69,2 30,8 0 30,8 30,8 7,7 23,1 7,7
Раны от
1
/
3
до
1
/
2
окружности ободочной кишки
734133 1 2 1
100 42,9 57,1 14,3 42,9 42,9 14,3 28,6 14,3
Погибли
(перитонит)
283
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
связанного с развитием несостоятельности кишечных швов, оказалась
в 1,5–2 раза выше, чем при меньших размерах раневых дефектов, т. е.
не превышающих
1
/
3
окружности кишки.
Несостоятельность кишечных швов, наложенных на раны ободоч
ной кишки в два этажа, возникала в 1,5–2 раза чаще, у погибших от ос
ложнений, и выживших животных, с более выраженными по размеру
раневыми дефектами, т. е. до
1
/
2
ее окружности. Между частотой несо
стоятельности кишечных швов, с одной стороны, и, с другой, величи
ной ран ободочной кишки, также была обнаружена прямая и сильная,
r = 0,98, корреляционная зависимость.
При вскрытии погибших, а также выживших, выведенных из опы
тов животных, по окончании сроков наблюдения, патологоанатомиче
ская картина не отличалась от аналогичных наблюдений, с обширными
ранениями ободочной кишки, в которых выполняли резекцию кишки,
с наложением анастомоза швами в два ряда. Это в полной мере относи
лось к признакам разлитого перитонита, распространенности спаечного
процесса, морфологическим проявлениям несостоятельности. После
разделения спаек, линия швов на ободочной кишке была весьма замет
ной. При пальпации, отчетливо определялась ригидность тканей кишки
в этой зоне. У 10% выживших собак, после отделения припаянных орга
нов, были обнаружены небольших размеров отграниченные полости,
содержащие гной. Источником абсцедирования, у этих животных послу
жили точечные дефекты, размерами 0,1–0,2 мм, по ходу линии кишечных
швов, образующиеся в результате развития несостоятельности.
Таким образом, небольшие ранения ободочной кишки, подвергну
тые ушиванию в два ряда, протекали более благоприятно, чем обшир
ные ранения, при которых хирурги были вынуждены выполнять резек
цию поврежденного сегмента, и накладывать анастомоз аналогичным
способом. Это проявилось в достаточно резком снижении, в 5 раз, ча
стоты гибели животных от тяжести травмы и перенесенной операции
(р < 0,05), а также меньшей частотой развития послеоперационного пе
ритонита и случаев несостоятельности кишечных швов.
Раннее появление перитонеальной симптоматики, к моменту нача
ла выполнения операции, сопровождалось отчетливым увеличением
летальности, которая была обусловлена более частым прогрессирова
нием этого осложнения в послеоперационном периоде, а также боль
шей частотой возникновения несостоятельности кишечных швов.
284
Повреждения ободочной кишки
И, наконец, это также следует подчеркнуть, была выявлена сильная
и прямая зависимость общего уровня летальности, частоты развития
разлитого послеоперационного перитонита, с одной стороны, а с дру
гой, от размеров ушиваемых раневых дефектов ободочной кишки, т. е.
до
1
/
2
, или до
1
/
3
окружности кишки.
Ушивание ран кишки швами в один ряд,
с применением прецизионной техники
Тщательному, и атравматичному наложению кишечных швов, при
надлежит важная роль в исходах операций на поврежденной ободоч
ной кишке. Непосредственно приступая к этой серии экспериментов,
в первую очередь пришлось ориентироваться, в соответствии с совре
менными требованиями, на давно уже известные преимущества нало
жения кишечных швов, в том числе при формировании анастомозов.
Конечно, представлялось вполне логичным и ожидаемым, что ушива
ние небольших по размеру кишечных ран ободочной кишки в один ряд,
с использованием прецизионной хирургической техники, атравматич
ных игл, и нитей, с известными сроками рассасывания, также позво
лит улучшить результаты, полученные при использовании многоряд
ной методики.
После проведения хирургической обработки огнестрельного ране
вого дефекта ободочной кишки, осуществляли прецизионное сшивание
кишечных краев, в один ряд, с применением бинокулярной лупы — оч
ков, которая обеспечивала двукратное увеличение, для лучшей визуа
лизации сопоставляемых тканей. Узловые серозномышечноподсли
зистые швы, по Н.И. Пирогову, накладывали атравматичными иглами,
и рассасывающимися нитями, «Vicryl», 3/0–4/0. Полученные резуль
таты сравнивали с группой животных, в которой точно такие же раны
ушивали обычными кишечными швами, в два ряда.
Летальность, в этой серии экспериментов, составила 25%, и по срав
нению с животными, у которых раневые дефекты ободочной кишки
закрывали швами в два ряда, сократилась на 15% (табл. 7). Гибель со
бак от тяжести травмы и перенесенной операции, была зарегистриро
вана в двух опытах, что составило 10% от общего числа животных. При
небольших размерах раневых дефектов, и атравматичном способе их
ушивания, развитие перитонита после операции наблюдалось достаточ
но редко — у 15% подопытных животных. Таким образом, оказалось,
285
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
что общая частота этого, смертельного для собак, осложнения сокра
тилась более чем в два раза, по сравнению с опытами, в которых раны
ободочной кишки ушивали обычными кишечными швами в два ряда.
Необходимо подчеркнуть, что развитие перитонита, без признаков
несостоятельности кишечных швов, оставалась на прежнем уровне,
в 10% опытов, как и в предыдущей серии собак, у которых огнестрель
ные раневые дефекты ободочной кишки ушивали в два ряда. Следова
тельно, уменьшение гибели животных в этой группе от перитонита,
в целом, было обусловлено гораздо более редкими случаями его раз
вития, на фоне формирования несостоятельности кишечных швов, на
кладываемых прецизионно, в один ряд. Вероятность различий резуль
татов, по сравнению с серией, в которой раны толстой кишки ушивали
швами в два ряда, составила 93,6%.
Прецизионное закрытие небольших по размеру, дефектов ободоч
ной кишки серозномышечноподслизистыми швами, в один ряд, со
провождалось необычайно низкой частотой их несостоятельности, со
ставившей всего 10%. Этот, чрезвычайно важный, показатель оказался
в 3,5 раза меньше (р < 0,05), чем в аналогичной группе опытов, но с за
крытием раневых дефектов ободочной кишки в два ряда. Причем было
зарегистрировано существенное снижение частоты несостоятельности
кишечных швов, как у погибших от разлитого перитонита, так и у вы
живших собак, но с последующим образованием внутрибрюшных абс
цессов.
Признаки разлитого серознофибринозного перитонита, отчетливо
выявляемые в начале выполнения операции, были зарегистрированы
у 65% животных (табл. 24). Оказалось, что их гибель от совокупной
тяжести травмы и выполненного хирургического вмешательства, на
блюдалась только у тех подопытных собак, у которых уже имелись при
знаки генерализованного воспаления в брюшной полости, к началу
оперативного вмешательства. При этом была установлена максималь
но выраженная, прямая корреляционная связь, r = 1, между ранним раз
витием перитонита, с одной стороны, и, с другой, имеющимися пока
зателями летальности.
Дело в том, что в послеоперационном периоде разлитой перитонит,
с явлениями несостоятельности кишечных швов, был зарегистрирован
только у животных, у которых признаки перитонита имелись на мо
мент выполнения хирургического вмешательства.
Таблица 24
Результаты опытов с прецизионным ушиванием
ран ободочной кишки в один ряд
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
С ранним развитием разлитого перитонита
13 9 4 2 2 2 1 1 1
100 69,2 30,8 15,4 15,4 15,4 7,7 7,7 7,7
Без развития перитонита в ранние сроки
761010 0 0 1
100 85,7 14,3 0 14,3 0 0 0 14,3
Погибли
(перитонит)
287
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
Формирование несостоятельности прецизионных швов, наложен
ных в один ряд, наблюдалось только у животных с ранним развитием
перитонита. В тех опытах, в которых у животных не было проявлений
перитонита к началу операции, случаев возникновения несостоятель
ности прецизионных кишечных швов не было.
Заметные различия, также были выявлены в данной серии, при ус
ловном разделении подопытных собак на подгруппы, выделенные по
признаку размера ушиваемого огнестрельного дефекта ободочной киш
ки — ранение до
1
/
3
, или несколько больше, до
1
/
2
окружности кишки
(табл. 25).
Так, животные с ранами до
1
/
2
окружности ободочной кишки, поги
бали почти в три раза чаще, чем собаки с размерами раневых дефек
тов, не превышавших
1
/
3
ее окружности. При этом также была обнару
жена прямая зависимость, r = 0,5, между показателями летальности,
с одной стороны, и с другой, величиной кишечных ран. Оказалось, что
там, где размер раневого дефекта не превышал
1
/
3
окружности ободоч
ной кишки, случаев гибели подопытных животных от тяжести травмы
и перенесенной операции, не наблюдалось.
Несостоятельность прецизионных кишечных швов, накладываемых
в один ряд, выявлялась только в наблюдениях с размерами ран, до
1
/
2
окружности кишки. У животных, имевших меньший размер дефек
тов толстой кишки, до
1
/
3
ее окружности, несостоятельности прецизи
онных кишечных швов также не возникало.
Соответственно, развитие перитонита, обусловленное несостоятель
ностью кишечных швов, в послеоперационном периоде регистрировали
только у собак, имеющих более значительные по размеру раны ободоч
ной кишки, до
1
/
2
ее окружности.
Патологоанатомическое исследование животных в этой серии, об
наружило заметное уменьшение спаечного процесса в брюшной поло
сти, по сравнению с группой собак, где прибегали к закрытию ран по
рутинной методике — кишечными швами в два ряда. При размерах ра
невых дефектов, не превышающих
1
/
3
окружности кишки, выражен
ность спаечного процесса была выражена в наименьшей степени.
Интересно, что если к исходу 10 суток, линию прецизионных ки
шечных швов еще можно было обнаружить, то в сроки, превышающие
15–20 суток, ее расположение, и визуально, и пальпаторно, практи
чески не определялось, особенно при дефектах, занимающих менее
Таблица 25
Результаты опытов ушивания прецизионными швами в один ряд,
различных по размеру ран ободочной кишки
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Раневые дефекты до
1
/
3
окружности ободочной кишки
871010 0 0 1
100 87,5 12,5 0 12,5 0 0 0 12,5
Раны от
1
/
3
до
1
/
2
окружности ободочной кишки
12 8 4 2 2 2 1 1 1
100 66,7 33,3 16,7 16,7 16,7 8,3 8,3 8,3
Погибли
(перитонит)
289
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
1
/
3
окружности кишки. Только у одной, из всех выживших собак в этой
серии, был найден небольшой внутрибрюшной абсцесс, источником ко
торого оказалась «точечная» несостоятельность, в зоне прецизионно на
ложенных кишечных швов. У животных, павших от функциональных
расстройств, связанных с травмой и перенесенной хирургической опе
рацией, а также при развитии разлитого перитонита, патологоанатоми
ческая картина была такой же, как и в других сериях экспериментов.
В заключение, необходимо подчеркнуть гораздо более легкую пере
носимость подопытными животными, небольших огнестрельных ране
ний ободочной кишки, которые подлежали ушиванию в ходе экспери
мента, если сравнивать их с собаками, у которых приходилось выпол
нять резекцию поврежденного сегмента, по поводу его обширного
повреждения. Эта закономерность нашла свое отражение в виде замет
ного снижения общего уровня летальности (р < 0,05), которое было
обусловлено уменьшением гибели животных, как от тяжести травмы
и перенесенной операции, так и от послеоперационного перитонита
(р < 0,05).
Большая роль, в достижении столь благоприятных результатов, не
сомненно, принадлежала соблюдению современных принципов наложе
ния кишечных швов, таких, как однорядность, прецизионность, исполь
зование атравматичных игл, и нитей, рассасывающихся в определен
ные сроки. В конечном итоге, это привело к значительному снижению
частоты развития несостоятельности (р < 0,05), как основной причи
ны послеоперационного перитонита. Наряду с этим, выполнение опе
рации в условиях перитонита, как и в других группах экспериментов,
сопровождалось довольно отчетливым повышением уровня летально
сти. А возникновение несостоятельности однорядных прецизионных
швов, имело место только у тех животных, у которых выявляли его
развитие в ранние сроки после нанесения огнестрельного ранения жи
вота и ободочной кишки.
И последнее, размеры кишечных ран поврежденной ободочной киш
ки, как оказалось, имеют большое значение, что отчетливо показали
опыты в данной серии экспериментов. Было выявлено, что от величи
ны раневого дефекта, непосредственно, и самым прямым образом, за
висит величина общего уровня летальности, и частоты формирования
несостоятельности кишечных швов. Только в тех опытах, в которых
величина раны ободочной кишки не превышала
1
/
3
ее окружности, не
290
Повреждения ободочной кишки
было случаев, ни гибели собак от функциональных расстройств, свя
занных с тяжестью травмы и перенесенным вмешательством, ни раз
вития несостоятельности кишечных швов. И только при увеличении
масштабов раневых дефектов, до
1
/
2
окружности ободочной кишки, по
ходу проведения экспериментов, стали появляться животные, погиба
ющие от указанных выше причин.
Экстраперитонизация кишечного сегмента с раной,
ушитой в два ряда
Экстраперитонизацию ушитых ран и анастомозов, в хирургии по
вреждений ободочной кишки, при наличии сомнений в дальнейшей судь
бе наложенных кишечных швов, следует считать альтернативой тем опе
рациям, в которых используют колостомию. Однако, применение этого,
исключительно важного технического приема, в клинической практике
при различных повреждениях ободочной кишки, разными хирургами
оценивается достаточно противоречиво. В связи с этим, была поставлена
чрезвычайно интересная задача, по объективной оценке эффективности
экстраперитонизации, при лечении небольших, по размеру, огнестрель
ных ран ободочной кишки в экспериментах на собаках.
После хирургической обработки раны толстой кишки, с ушивани
ем ее обычными швами в два ряда, в группе животных из 20 собак, про
изводили экстраперитонизацию поврежденного участка по следующей
методике. У каждой подопытной собаки, слева, на расстоянии 5–6 см
от срединной операционной раны, наносили параллельный разрез брюш
ной стенки, длиной 6–7 см, через все слои. Париетальную брюшину под
шивали тонкими капроновыми нитями к наружной пластине мышеч
нофасциального футляра, по всему периметру, только что нанесенной
раны брюшной стенки подопытного животного. В сформированное,
таким образом, «окно» переднебоковой стенки живота, выводили по
врежденный сегмент ободочной кишки, с наложенными кишечными
швами. Фиксацию этого участка ободочной кишки осуществляли стан
дартно, согласно методике экстраперитонизации, чтобы, либо он, либо,
если не хватало длины брыжейки, в силу особенностей анатомии соба
ки, участок стенки кишки, расположенный на расстоянии, не менее
1–1,5 см от линии кишечных швов, оказывались «выведенными» из
брюшной полости. Таким образом, экстраперитонизированный сегмент
ободочной кишки с ушитой раной оказывался размещенным изолиро
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана