Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
351
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
sure) и RR (Respiratopy Rate) более точно отражает тяжесть травмы,
причем не только в догоспитальном периоде, но и в послеоперацион
ном периоде [262].
Шкала ASCOT (A Severity Characterisation Of Trauma) включает
модифицированную AIS, и, по сути дела, является физиологической
и анатомической характеристикой тяжести повреждения, в которой на
шли отражение сочетание множества факторов, таких как артериаль
ное давление, частота дыхания, вес, и возраст пациента [263].
Объективная оценка тяжести закрытых повреждений (ООТП), и ее
модификация, предназначенная для оценки тяжести проникающих
ранений, дает балльную оценку тяжести травмы, по аналогии с ISS.
Однако эти классификационные шкалы, никоим образом не способны
градуировать повреждения ободочной кишки, а также не содержат ал
горитма действий хирургов [44, 185].
Из анализа всего множества созданных классификационных шкал
повреждений, наиболее удобной, для практической и научной работы,
оказалась новая модификация ISS [179, 280]. Другие же классифика
ции, либо носят описательный характер, по анатомическим, или физи
ологическим признакам, либо требуют, для этих целей, специально
подготовленного персонала, дорогостоящей вычислительной аппарату
ры, а также серьезного программного обеспечения.
Основные факторы риска, и обоснование классификации
повреждений живота и ободочной кишки
Приведенные выше различные классификационные шкалы, харак
теризующие повреждения живота и ободочной кишки, служат неопро
вержимым доказательством тех трудностей, которые приходится пре
одолевать специалистам при их создании. Но, тем не менее, эта задача,
несмотря на многократные усилия, до сих пор остается все еще не ре
шенной. Именно для практических хирургов, создание простой, и, в то
же время, охватывающей все основные факторы риска, классификации
повреждений ободочной кишки, с логично вытекающим из нее алго
ритмом хирургической помощи, является крайне важной и актуальной
задачей на современном этапе развития хирургии повреждений. Дело
в том, что ни одна, из числа предложенных ранее классификационных
шкал, не учитывает все основные признаки, которые имеются при раз
личных повреждениях живота и ободочной кишки, включая ближай
352
Повреждения ободочной кишки
шие последствия такой травмы, которые, в конечном итоге, опреде
ляют хирургическую тактику. К ним следует относить, как непосред
ственные размеры имеющегося раневого дефекта ободочной кишки,
так и другие, не менее значимые факторы, такие как развитие пери
тонита и его проявлений, величина кровопотери и тяжесть травмати
ческого шока, а также наличие различных сопутствующих поврежде
ний, как внутрибрюшных, так и других анатомических областей. Для
этого и была выполнена тщательная оценка влияния основных фак
торов риска, на частоту гнойновоспалительных осложнений и уро
вень летальности, при различных повреждениях живота и ободочной
кишки.
Вид хирургического вмешательства
Одной из наиболее важных отправных точек, которые всегда долж
ны учитываться при создании клинической классификационной шка
лы, является сопоставление окончательных исходов с видом выполнен
ного хирургического вмешательства, в том числе относительно лече
ния повреждений живота и ободочной кишки. Оказалось, что частота
возникающих осложнений, как и показатели летальности, имели чет
кую зависимость от способа, выполненного оперативного пособия, при
чем как в мирное время, так и в боевой обстановке (рис. 156).
Так, минимальный уровень летальности был зарегистрирован при
ушивании ран ободочной кишки. Резекция ободочной кишки сопро
вождалась существенным возрастанием числа погибших пациентов,
независимо от условий, и генеза повреждения (р < 0,001). Приведен
ные результаты, достоверно свидетельствуют о более выраженной тя
жести повреждений ободочной кишки у тех раненых, которые нуждались
в резекции поврежденного сегмента. С другой стороны, следует подчерк
нуть, гораздо более выраженную травматичность операции резекции тол
стой кишки, которая сопровождалась довольно высоким уровнем ле
тальности. Максимальными, в этом плане (р < 0,001), оказались пока
затели летальности после операции выведения поврежденного сегмента
ободочной кишки на брюшную стенку, причем как в мирное время, так
и при этапном лечении раненых на войне. Лишь в боевых условиях, на
тех этапах медицинской эвакуации, где выполняли резекцию повреж
денного сегмента толстой кишки, завершенную, либо наложением пер
вичного анастомоза, либо формированием противоестественного зад
Рис. 156.
Влияние вида оперативного вмешательства на течение послеоперационного периода.
а — мирное время; б — боевые действия. 1 — ушивание раневого дефекта ободочной кишки;
2 — ушивание раны кишки c экстраперитонизацией поврежденного участка; 4 — резекция по
врежденного сегмента кишки с наложением анастомоза; 5 — резекция кишки и завершение
вмешательства по методу Гартмана; 6 — резекция с наложением искусственного ануса и сли
зистого свища; 7 — выведение поврежденного сегмента кишки на брюшную стенку
38,8%
21,1%
31,6%
17,6%
16,7%
0%
57,1% 57,1%
50%
57,1%
75%
38,1%
Уровень летальности
1
2
3
4
5
67
аб
аб
а
б
аб
аб
аб
аб
Общее число осложнений
1
2
3
4
5
67
аб
аб
аб
аб
аб
аб
аб
38,8%
82,5% 84,9%
85,7%
57,1%
85,7%
100%
97,1%
50%
75%
100%
96,2%
29,9%
68,4%
33,3%
69,2%
Рис. 156 (окончание).
Влияние вида оперативного вмешательства на течение после
операционного периода. а — мирное время; б — боевые действия. 1 — ушивание ране
вого дефекта ободочной кишки; 2 — ушивание раны кишки c экстраперитонизацией по
врежденного участка; 4 — резекция поврежденного сегмента кишки с наложением ана
стомоза; 5 — резекция кишки и завершение вмешательства по методу Гартмана;
6 — резекция с наложением искусственного ануса и слизистого свища; 7 — выведение
поврежденного сегмента кишки на брюшную стенку
1
2
3
4
5
67
аб
аб
аб
а
б
аб аб
аб
1
2
3
4
5
67
аб
аб
аб
а
б
а
б
аб
аб
5,2%
3,6%
15,8%
5,7%
0%
0%
14,3%
0%
8,3%
27%
15%
41,8%
8,3%
14,5%
Разлитой перитонит
Внутрибрюшные абсцессы
14,7%
18,2%
26,3%
16,7%
8,3%
14,3%
0%
57,1%
50%
38,1%
41,8%
35,7%
25%
29%
355
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
него прохода и слизистого толстокишечного свища, уровень летально
сти был таким же высоким, как при операции выведения.
Наименьшее число осложнений, включая внутрибрюшные, было
зарегистрировано в наблюдениях с ушиванием ран ободочной кишки,
что, в полной мере, соответствовало показателям летальности. После
выведения поврежденного сегмента кишки на брюшную стенку, или
после выполнения резекции его, количество осложнений оказывалось
заметно больше (р < 0,001), особенно таких тяжелых, как перитонит
и внутрибрюшные абсцессы. В боевых условиях, эти показатели при
ближались к максимальным значениям. Несмотря на кажущуюся про
стоту, например, по отношению к резекции поврежденного сегмента,
операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку, по
числу возникающих в послеоперационном периоде осложнений, не
имела какихлибо достоверных преимуществ перед другими видами хи
рургических вмешательств.
Поскольку, лечение повреждений ободочной кишки в условиях спе
циализированной клиники мирного времени, также, впрочем, как и на
этапах медицинской эвакуации при ведении боевых действий, носило
комплексный характер, включавшее множество факторов, осуществить
точную оценку эффективности каждого, из отдельных лечебных на
правлений, не представлялось возможным. Поэтому, в ходе анализа
данных, возникла острая необходимость в проведении эксперименталь
ных исследованиях на животных, в которых удалось четко определить
тяжесть, и переносимость тех стандартных хирургических вмеша
тельств, которые наиболее часто применяются в хирургии, по поводу
различных, по масштабу, повреждений ободочной кишки. Для осуще
ствления этой задачи, была создана адекватная модель огнестрельного
ранения живота у собаки, с повреждением ободочной кишки, которое
было строго дозируемым.
Данные о летальности среди групп лабораторных животных, при
выполнении различных хирургических вмешательств, предпринимае
мых по поводу обширных огнестрельных повреждений живота и обо
дочной кишки, представлены на рис. 157.
Общий уровень летальности, в различных группах эксперименталь
ных животных, оказался далеко не одинаковым. Так, наиболее часты
ми случаями гибели собак, сопровождались такие хирургические опе
рации, как резекция поврежденного сегмента, либо с последующим
356
Повреждения ободочной кишки
формированием анастомоза общепринятыми швами в два ряда, либо
с наложением противоестественного заднего прохода, и завершением
вмешательства по методу Гартмана. Практически с такой же частотой
погибали подопытные животные, после операции — выведения повреж
денного участка кишки за пределы брюшиной полости. Следователь
но, в силу отсутствия какихлибо достоверных различий в величине
летальности между группами животных, при выполнении этих экспе
риментов, можно считать доказанным, что эти виды оперативного ле
чения, согласно полученным результатам окончательных исходов, яв
ляются равнозначными.
Значительно реже собаки погибали, когда после резекции ободоч
ной кишки, либо накладывали анастомоз с использованием традицион
ных швов в два ряда, но с последующим проведением перитонеальной
сорбции в раннем послеоперационном периоде, либо когда осуществля
ли формирование толстотолстокишечного анастомоза прецизионными
швами, в один ряд. Снижение летальности в этих сериях опытов, в пер
вом случае было обусловлено преимуществами ранней детоксикации
Рис. 157.
Уровень летальности в экспериментах с различными хирургическими вме
шательствами, предпринятыми по поводу обширных огнестрельных ранений ободочной
кишки. 1 — резекция и наложение анастомоза двухрядными швами; 2 — наложение
анастомоза однорядными прецизионными швами; 3 — наложение анастомоза двух
рядными швами + перитонеальная сорбция; 4 — резекция сегмента и завершение
операции по Гартману; 5 — выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку
1
2
3
45
75%
45%
40%
60%
70%
357
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
организма, обусловленной непосредственным введением сорбента в брюш
ную полость. Во втором — современной техникой наложения кишечных
швов, в виде прецизионного метода соединения кишечных краев в один
ряд, с применением атравматичных игл, и рассасывающихся нитей.
Заметим, что ушивание даже небольших ран, обычными швами в два
ряда, неизменно, сопровождалось довольно значимым уровнем леталь
ности, сопоставимым, как ни странно, с результатами хирургического
лечения обширных повреждений живота и ободочной кишки у экспе
риментальных собак (рис. 158).
Рис. 158.
Летальность в экспериментах с различными методами хирургического ле
чения небольших огнестрельных повреждений ободочной кишки. 1 — ушивание ра
невых дефектов кишки в два ряда; 2 — ушивание ран кишки прецизионными швами
в один ряд; 3 — экстраперитонизация сегмента кишки с раной, ушитой в два раза;
4 — экстраперитонизация поврежденного сегмента кишки с раной, ушитой прецизи
онно в один ряд
1
2
3
4
40%
25%
25%
15%
При экстраперитонизации сегмента ободочной кишки, с линией ки
шечных швов, наложенных в два ряда, как и в случае прецизионного
ушивания кишечных ран в один ряд, отмечалось заметное снижение
уровня летальности. Применение более совершенных методов хирур
гического лечения небольших ран ободочной кишки, согласно получен
ным результатам, оказалось равнозначным, по показателям детально
сти, опытам, в которых осуществляли экстраперитонизацию участка,
358
Повреждения ободочной кишки
с обычными кишечными швами, наложенными в два ряда. А экстрапе
ритонизация участка ободочной кишки, после прецизионного наложе
ния кишечных швов в один ряд, сопровождалось снижением послеопе
рационной летальности у подопытных животных, до самого низкого
уровня.
В послеоперационном периоде, главными причинами гибели подо
пытных собак являлись, вопервых, критическая тяжесть расстройств
гомеостаза, вызванных, непосредственным огнестрельным ранением
живота и ободочной кишки, включая перенесенное оперативное вме
шательство, а, вовторых, развитие разлитого перитонита в послеопе
рационном периоде.
Согласно условиям моделирования эксперимента, тяжесть ранения
у всех животных, при нанесении обширных огнестрельных поврежде
ний ободочной кишки, была практически одинаковой. Следовательно,
различия в количестве погибших собак, на протяжении первых двух
суток после операции, при отсутствии на вскрытии у них признаков
разлитого перитонита и внутреннего кровотечения, было логично свя
зывать с тяжестью перенесенной, той, или иной, хирургической опера
цией. При обобщении результатов проведенного экспериментального
исследования, была выявлена прямая корреляционная зависимость
между уровнем летальности, с одной стороны, и, с другой, совокупной
тяжестью нанесенной огнестрельной травмы и перенесенной операции
(r = 0,61).
Эксперименты показали, что наиболее травматичной, оказалась опе
рация выведения поврежденного сегмента ободочной кишки на брюш
ную стенку. Так, общее число животных, погибших от тяжести травмы
и перенесенной операции, в этой группе опытов достигало 40% от об
щего числа. Оказалось, что оставление большой массы некротических
тканей поврежденной ободочной кишки, выведенных за пределы брюш
ной полости, без выполнения хирургической обработки, послужило
основной причиной летальности, в том числе обусловленной высоким
уровнем эндотоксикоза. Следовательно, столь высокая частота гибели
собак, при выполнении подобного вмешательства, не позволяет его рас
ценивать, как малотравматичное, спасительное, и быстрое, в случае
тяжелого огнестрельного ранения живота, с обширным повреждением
ободочной кишки. Представленное ниже графическое изображение
уровня летальности, построенное согласно результатам экспериментов,
359
Глава 6. Классификация повреждений живота и ободочной кишки...
позволяет оценить его динамику, у подопытных животных в различных
сериях опытов, с нанесением обширных повреждений ободочной киш
ки (рис. 159).
Менее травматичными, оказались опыты с резекций поврежденно
го сегмента ободочной кишки, с последующим наложением анастомо
за, или завершением вмешательства формированием противоестествен
ного заднего прохода, и ушиванием отводящего отрезка ободочной киш
ки по Гартману. При сравнении, указанных выше групп подопытных
животных, по критерию летальности от «тяжести травмы — перенесен
ной операции», какихлибо достоверных различий, между ними, не об
наружили. Данные результаты можно расценить, как свидетельство
одинаковой тяжести, для биологических организмов, и в частности
собак, этих видов хирургических операций.
Проведение ранней перитонеальной сорбции, после выполнения ре
зекции кишки, с последующим традиционным наложением анастомоза,
1
2
3
45
40%
25% 25%
15%
20%
Рис. 159.
Частота гибели животных от тяжести травмы и перенесенной операции,
при обширных огнестрельных ранениях ободочной кишки. 1 — резекция и наложение
анастомоза двухрядными швами; 2 — наложение анастомоза однорядными прецизи
онными швами; 3 — наложение анастомоза двухрядными швами + перитонеальная
сорбция; 4 — резекция сегмента и завершение операции по Гартману; 5 — выведе
ние поврежденного сегмента на брюшную стенку
360
Повреждения ободочной кишки
швами в два ряда, снижало последствия отрицательного влияния, на
организм подопытного животного, огнестрельного ранения и оператив
ного вмешательства. Это, самым прямым образом, было обусловлено
общим детоксикационным действием сорбента, непосредственно вве
денного в брюшную полость собаки.
В случае небольших размеров, нанесенного огнестрельного дефек
та ободочной кишки, до
1
/
2
ее окружности, операция его ушивания, как
показали экспериментальные исследования, отличались минимальной
травматичностью, примерно одинаково выраженной во всех таких груп
пах опытов (рис. 160).
1
2
3
4
Рис. 160.
Частота гибели экспериментальных животных от тяжести ранения и пере
несенной операции, при небольших огнестрельных ранениях ободочной кишки. 1 —
ушивание раневых дефектов кишки в два ряда; 2 — ушивание ран кишки прецизион
ными швами в один ряд; 3 — экстраперитонизация сегмента кишки с раной, ушитой
в два ряда; 4 — экстраперитонизация поврежденного сегмента кишки с раной, уши
той прецизионно в один ряд
5%
10%
10%
5%
В каждой такой группе, в конце первых, и начале вторых суток, по
гибло по 1–2 собаки. При патологоанатомическом исследовании этих
трупов животных, не было обнаружено никаких признаков внутреннего
кровотечения, или перитонита. Следовательно, истинной причиной
гибели подопытных собак, в столь ранние сроки, могла быть только
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана