Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
либо влияния, на частоту развития послеоперационного перитонита.
Однако, несостоятельность, прецизионно наложенных кишечных швов
в один ряд, возникала только при ушивании раневых дефектов разме
рами более чем
1
/
3
окружности ободочной кишки.
На вскрытии животных, погибших от перитонита, или не перенесших
тяжести травмы и операции, патоморфологические изменения не от
личались от павших подопытных собак в других группах.
Развитие местного воспалительного процесса в мягких тканях в зоне
экстраперитонизации прецизионных швов возникало в 3,5 раза реже,
чем в группе с экстраперитонизацией линии кишечных швов, наложен
ных в два ряда (p < 0,05). Это обстоятельство лишний раз доказывает
бесспорное преимущество техники наложения кишечных швов в один
ряд, с использованием прецизионной техники, атравматичных игл,
и рассасывающихся нитей. К 10 суткам, у всех выживших, и выведен
ных из опыта собак этой серии, линия наложенных кишечных швов
была незаметной. Весь сегмент ободочной кишки в зоне экстраперито
низации при пальпации был мягким и эластичным.
Таким образом, результаты этих опытов подтверждают полное пре
восходство прецизионного способа соединения краев, огнестрельной
раны в один ряд, разумеется, после ее хирургической обработки. А до
полнительно произведенная экстраперитонизация поврежденного сег
мента, полностью предупреждала развитие перитонита в тех редких
случаях, когда возникала несостоятельность кишечных швов.
Раннее развитие перитонита при экспериментальном огнестрельном
ранении живота и ободочной кишки, оказывало неблагоприятное вли
яние на окончательные исходы. Именно на этом фоне, возникала не
состоятельность прецизионных кишечных швов, накладываемых в один
ряд, отмечалось развитие воспалительного процесса в области экстра
перитонизации, а также наступал летальный исход.
Необходимо подчеркнуть, что самый низкий уровень летальности,
и наиболее благоприятное течение послеоперационного периода, отме
чались в опытах с огнестрельными дефектами, занимающими не более
1
/
3
окружности ободочной кишки. При увеличении размеров ран, до
1
/
2
ее окружности, как уровень летальности, так и частота возникнове
ния несостоятельности, с развитием местной раневой инфекции в зоне
экстраперитонизации, возрастали вдвое.
302
Повреждения ободочной кишки
Общие итоги экспериментальных исследований
В заключение, резюмируя результаты проведенных экспериментов,
следует отметить, что в опытах на животных, с адекватной моделью
огнестрельного ранения живота и ободочной кишки, была произведе
на объективная оценка эффективности, а также тяжести, наиболее ча
сто применяемых способов хирургического лечения. Этими эксперимен
тами было убедительно доказано, что сами по себе огнестрельные ране
ния живота и ободочной кишки, относятся к тяжелым видам повреждения,
и сопровождаются частыми опасными осложнениями, а также высоким
уровнем летальности у подопытных собак.
Размеры повреждений ободочной кишки, согласно полученным ре
зультатам, имеют важнейшее значение для решения вопроса о выборе
метода хирургического лечения, поскольку саамы непосредственным
образом оказывают свое влияние на исход ранения. Весьма целесооб
разным, и правильным, в этом плане, оказалось выделение следующих
градаций размеров ран ободочной кишки: обширные повреждения,
превышающие
1
/
2
окружности кишки, а также ранения до
1
/
2
, и до
1
/
3
окружности кишки. Во всех сериях экспериментов, независимо от
способа оперативного лечения, течение послеоперационного, периода,
различалось по тяжести, согласно выделенным градациям раневых де
фектов периода.
По ходу проведения опытов, было установлено, что при огнестрель
ных повреждениях живота и ободочной кишки, у 60%, от общего ко
личества подопытных собак, к началу хирургической операции, т. е. че
рез два часа, уже имелись явления разлитого перитонита. При выпол
нении оперативного вмешательства, проводимого на фоне раннего
генерализованного воспаления в брюшной полости, повышалась час
тота послеоперационных осложнений, и уровень летальности, причем
при всех, оцениваемых в экспериментах на животных, методах опера
тивного лечения.
Традиционные способы хирургического лечения обширных огне
стрельных повреждений ободочной кишки, достоверно не различались
по своей эффективности, и при этом сопровождались частыми осложне
ниями, и высоким уровнем летальности. Прежде всего, речь идет о мето
дах завершения операции, после выполнения резекции поврежденного
сегмента. К ним относятся, как формирование противоестественного
303
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
заднего прохода из приводящего отрезка, с ушиванием отводящего по
методике Гартмана, так и наложение анастомоза кишечными швами,
наложенными традиционно в два ряда. Что касается выведения повреж
денного сегмента ободочной кишки на брюшную стенку, то данный
метод хирургического пособия, зарекомендовал себя в качестве наибо
лее тяжело переносимого хирургического вмешательства в опытах на
животных.
Экстраперитонизация поврежденного сегмента ободочной кишки,
с ушитой раной, в экспериментах на собаках полностью исключала слу
чаи развития такого смертельного осложнения, как разлитой перито
нит, который был обусловлен возникновением несостоятельности ки
шечных швов.
Результаты, проведенных опытов на животных, свидетельствуют
о ненадежности, традиционно применяемых в хирургии кишечных
швов в два ряда, наложение которых всегда сопряжено с повышенным
риском возникновения несостоятельности.
Прецизионное наложение серозномышечноподслизистых швов,
в один ряд, по Н.И. Пирогову, с использованием атравматичных игл,
и нитей, с заведомо известными сроками рассасывания, оказалось наи
более надежным способом ушивания огнестрельных ран ободочной
кишки, или формирования толстокишечного анастомоза. Эта методи
ка значительно снижала частоту возникновения несостоятельности
кишечных швов, причем независимо, от размеров раневого дефекта
ободочной кишки.
Перитонеальная сорбция зарекомендовала себя патогенетически
обоснованным, и эффективным методом профилактики, и лечения пе
ритонита, обусловленного огнестрельным ранением живота с поврежде
нием ободочной кишки. Его применение, в раннем послеоперационном
периоде, приводило к выраженному снижению уровня летальности,
и уменьшению спаечного процесса у подопытных животных.
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования ста
ли, в определенной степени, органическим дополнением тех данных,
которые были получены при ретроспективном анализе результатов ле
чения повреждений ободочной кишки в мирное, и военное время. Для
последующего обоснования хирургической классификации повреждений
ободочной кишки, а также разработки оптимального алгоритма их лече
304
Повреждения ободочной кишки
ния, возникает необходимость рассмотреть, полученные клинические
и экспериментальные данные, в обобщенном научнопрактическом
контексте.
Наряду с этим, поскольку речь идет о различных ранениях, и зак
рытых травмах живота с повреждением ободочной кишки, безусловно,
требует подробного обсуждения такой, очень важный, аспект абдоми
нальной хирурги, как кишечные швы, и проблемы, связанные с зажив
лением кишечной раны, чему и посвящена следующая глава.
ГЛАВА 5.
Кишечные швы,
заживление кишечной раны
Кишечные швы являются неотъемлемой частью абдоминальной
хирургии в различных ее аспектах, в том числе в хирургии ободочной
кишки. Огромное, если не сказать, основное значение в судьбе ушитых
ран и наложенных анастомозов на толстой кишке, в том числе при ее
различных повреждениях, имеет техника наложения кишечных швов.
Еще до нашей эры был известен индийский способ скрепления краев
кишечной раны муравьиными челюстями. Разработкой способов нало
жения кишечных швов занимались такие основоположники медици
ны, как Цельс, Гален, Сократ, однако в своей врачебной практике, ки
шечные швы сами они не применяли. История клинического использо
вания кишечных швов ведет свое начало с XIII столетия, когда в 1275 году
Saliceto, один из первых в истории хирургии, описал случай успешного
наложения швов на стенку кишки. Тем не менее, вплоть до XVIII века,
какоголибо значительного прогресса в этой области не наблюдалось.
Лишь в 1757 году, Duverger сообщил об успехе практического исполь
зования кишечных швов, которые были разработаны в так называемой
школе четырех мастеров. В дальнейшем, различные виды кишечных
швов, а также их модификации, разрабатывались такими величайши
ми умами и практиками, как Petit, Bell, Larrey и многие другие [354].
В XIX столетии были разработаны основные принципы наложения
кишечных швов при операциях на кишечнике. Так, в 1926 году, Lаmbert
опубликовал свою методику наложения на кишку серозномышечных
швов, придавая особое значение захвату, и сопоставлению серозной
оболочки. Основная заслуга Lаmbert заключается еще и в том, что этот
великий хирургпрактик осуществил переход от единичных случаев
наложения швов на кишку, к практической хирургии кишечника. Эту
методику активно поддержал Dieffenbach, который опубликовал сооб
306
Повреждения ободочной кишки
щение об этом в 1836 году. Lister, наряду с разработанными основны
ми правилами асептики и антисептики, предложил, и внедрил в кли
ническую практику, хирургическую технику асептического наложения
кишечных швов, которая в дальнейшем получила свое дальнейшее раз
витие. Такие известные хирурги, как Gross и Halsted, подчеркивали не
только значимость подслизистого слоя, в укреплении накладываемых
кишечных швов, но и необходимость обязательного соприкосновения
отдельных слоев кишки, составляющих ее стенку [350, 355].
В экспериментальных исследованиях, различные специалисты, не
однократно, проводили сравнение тех, или иных преимуществ стан
дартных кишечных швов, как в один, так и в два ряда, разработанные
Halsted, Gambee, Navy, и которые обычно используются хирургами, при
ушивании кишечной раны, или формировании анастомоза. Оказалось,
что кишечные швы, наложенные в два ряда, а также в один ряд, выпол
ненные по методике Navy, являются достаточно прочными, однако даже
тщательное их наложение, сопровождается образованием достаточно
большой «манжетки», что приводит к выраженному сужению просве
та кишки, вплоть до 54% от ее исходного диаметра. Кишечные швы
в один ряд, накладываемые по методике Halsted [350], оказались слиш
ком слабыми с механической точки зрения. Лишь швы в один ряд, че
рез все слои, с узелками внутрь, по способу Gambee, оказались не только
достаточно нежными, но очень прочным, в связи с чем были рекомен
дованы к их широкому применению [352].
Значимость захвата подслизистого слоя, при соединении краев ки
шечной раны, и тесное соприкосновение отдельных слоев стенки киш
ки, которое производили с целью усиления прочности кишечного шва,
стали предметом специального изучения многих хирургов [355]. Вели
кий Н.И. Пирогов, предлагая свой способ наложения узловых сероз
номышечноподслизистых швов на кишку, в один ряд, предвосхитил
последующие научные разработки в этом разделе абдоминальной хи
рургии [141]. Его соотечественниками, и последователями было уста
новлено, что 70% прочности кишечного шва обеспечивается за счет зах
вата подслизистого слоя кишки [85, 86]. Было проведено сравнение
нескольких видов кишечных швов, накладываемых в один ряд: по Лам
беру, Пирогову, а также по ПироговуМатешуку, которые, по сути дела,
являются швами, предложенными Н.И. Пироговым, только наклады
ваемыми таким образом, чтобы узелки были направлены в просвет киш
307
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
ки. Оказалось, что серозномышечноподслизистое соединение краев
кишки, в один ряд, более 150 лет назад предложенное Н.И. Пироговым,
является самым лучшим способом наложения кишечных швов кишку,
так как при этом создаются оптимальные условия для заживления ки
шечной раны, по типу первичного натяжения (рис. 145).
Рис. 145.
Серозномышечный подслизистый кишечный шов по Н.И. Пирогову
Различными хирургами, было предложено великое множество кишеч
ных швов, которые можно классифицировать следующим образом [201]:
1) серозномышечные — в один ряд с узелками внутрь или наружу,
в два ряда;
2) серозномышечноподслизистые — в один, два ряда;
3) сквозные, в один ряд — обвивные, вворачивающиеся;
4) многорядные, с раздельным соединением слизистого и подсли
зистого слоев — в два, три ряда;
5) многорядные, с отдельным соединением слизистого слоя — в два,
три ряда;
6) швы с коагуляцией краев кишечной раны электроножом или лазером;
7) аппаратные или механические кишечные швы.
Большинство хирургов пользуются непрерывным, или отдельными
узловыми швами, при соединении краев кишки, а также их различными
308
Повреждения ободочной кишки
сочетанием. Из великого многообразия видов многорядных кишечных
швов, одной из наилучших считается методика, разработанная Кирпа
товским—Савиных, согласно которой подслизистый слой сшивается
отдельно. Это достаточно сложный, и трудоемкий способ, с необходи
мостью применения элементов микрохирургической техники, однако
заживление ушитой таким образом раны кишки, или сформированно
го анастомоза, происходит, по типу первичного натяжения [86]. Тем не
менее, данная методика не получила широкого клинического распрос
транения изза повышенной ее сложности. Кроме того, нельзя не учи
тывать избытка шовного материала, пусть даже очень тонкого, кото
рый, при данном способе, необходимо было имплантировать, да еще
в несколько рядов, в относительно тонкую стенку кишки.
В абсолютном большинстве других разновидностей многорядных
методик наложения швов, заживление кишечной раны, или анастомо
за, протекает по типу вторичного натяжения, поскольку, вследствие
плохого сопоставления внутренних слоев сшиваемых краев стенки
кишки, происходит образование некроза. К таким видам кишечных
швов, относится, в том числе, наиболее часто используемая хирурга
ми, методика Черни, которая, по своей сути, представляет два после
довательных ряда швов по Ламберу.
Примерно таким же образом, проявляет себя ушивание кишечной
раны, или наложение анастомоза по методу Альберта—Шмидена, со
гласно которому, в качестве первого ряда используют, либо отдельные
узловые швы, либо непрерывный, в обоих случаях накладываемые че
рез все слои кишки. И в том, и в другом вариантах, захват слизистой обо
лочки, особенно при непрерывном виде швов, сопровождается последу
ющим ее некрозом, в который, вскоре, вовлекается наиболее прочный,
подслизистый, слой стенки кишки [86].
При многорядных, эвертированных способах формирования кишеч
ных швов, т.е. выворачивающихся, без соприкосновения серозной обо
лочки, во всех случаях наступает интерпозиция слизистой оболочки
стенки кишки, которая, неизбежно, является препятствием к оптималь
ному заживлению кишечной раны, что, в конце концов, может привести
к возникновению несостоятельности кишечного соустья. В то же время
механические, эвертированные кишечные швы, приобрели заслуженную
популярность, как изза простоты их наложения, так и неплохих после
дующих исходов [2, 355]. При многорядных инвертированных кишеч
309
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
ных швах, т.е. вворачивающихся, плохое сопоставление слизистой обо
лочки, а также подслизистого слоя, препятствует быстрому заживлению
соединяемых краев кишки, что и приводит к возникновению несостоя
тельности швов, наложенных на толстую кишку [11, 25, 26, 88].
В настоящее время, большинство специалистов, изучающих пробле
му кишечных швов, считают, что только строгое соблюдение послой
ного сопоставления стенки кишки, узловыми серозномышечнопод
слизистыми швами, по Н.И. Пирогову, в один ряд, позволяет обеспе
чить заживление кишечной раны первичным натяжением. Подобным
образом происходит заживление инвертированных кишечных швов, но
с соприкосновением серозного покрова, которое достигают посредством
обязательного частичного удаления слизистой оболочки, для обеспе
чения полного сопоставления подслизистого слоя кишки [11, 25, 26, 88].
Механизм, и особенности заживления раны кишки
Неудачи, преследующие хирургов при наложении швов на травми
рованную ободочную кишку, во многом обусловлены морфологически
ми изменениями ее стенки, которые отмечаются после ранения. К со
жалению, раны толстой кишки пользуются дурной репутацией, в пла
не риска их незаживления, даже при своевременном наложении швов,
или анастомозов [139]. А такие факторы, как диабет, недостаточность
питания, анемия, гипотермия, травма, иммуносупрессия, пожилой или
старческий возраст, как правило, оказывают негативное влияние на
заживление ушитой раны толстой кишки, или наложенного анастомо
за [572]. Кроме того, как было установлено в клиникоэксперименталь
ных исследованиях, даже долихоморфный тип телосложения, оказы
вается, является наиболее неблагоприятным фактором, в плане реге
нерации шва толстой кишки [165].
При колоторезаных ранениях толстой кишки, какихлибо проблем,
в плане нарушения жизнеспособности стенки кишки, практически не
бывает. Поэтому, необходимости в выполнении хирургической обработ
ки колоторезаной раны толстой кишки не возникает. Исключением,
является повреждение сосудов брыжейки, питающих кишку, что, безус
ловно, требует резекции этого поврежденного сегмента. Дальнейшая судь
ба ушитой раны, или наложенного, при необходимости, анастомоза, зави
сит, как от техники применяемых кишечных швов, так и от местных,
и общих параметров гомеостаза.
310
Повреждения ободочной кишки
В случае огнестрельных повреждений ободочной кишки, макроско
пически определяются разрывы слизистой, и мышечной ее оболочек,
на протяжении 3–6 см, от края раневого канала, что объясняется воз
действием временной пульсирующей полости, во много, в 8–10 раз пре
восходящей по размерам, диаметр самой пули. Зона ушиба тканей, вок
руг раневого канала, в среднем составляет 0,4–0,5 см, в глубину стенки
кишки. А наличие возникающих грубых морфологических изменений,
делает необходимым иссечение краев стенки кишки на протяжении
0,5 см, при проведении хирургической обработки кишечной раны
[3, 57, 58, 187]. А для атравматичного пересечения кишки, некоторые
исследователи рекомендуют применять лазерный луч [177]. Для опре
деления жизнеспособности тканей кишки, также можно воспользовать
ся такими объективными методами, как трансиллюминационная капил
ляроскопия, ангиотензометрия, измерение удельной электропроводно
сти кишечной стенки [16, 182]. Однако, несмотря на информативность,
эти методики так и не получили широкого распространения в повсед
невной клинической практике, особенно в хирургии повреждений.
Нарушения локальной гемоциркуляции, безусловно, относятся к од
ному из главных звеньев, в механизме незаживления ушитых ран тол
стой кишки. В опытах на крысах проводили изучение влияние ишемии,
и последующего реперфузионного эффекта, на заживление толстоки
шечного анастомоза. Специалистами было установлено, что негатив
ные изменения носят системный характер для всего организма, в це
лом, что, в том числе, проявляется ухудшением, и увеличивает длитель
ность процесса заживления наложенных кишечных швов [398]. Кроме
того, при этом ослабляется прочность зоны анастомоза, измеряемая
давлением на разрыв, а также изменяется содержание тканевого гид
роксипролина, и усиливается образование спаек в брюшной полости.
Введение таких препаратов, как аллопуринол, и антитромбин III, пре
дотвращает, или нивелирует возникающие нарушения [405, 534].
Как правило, все эти изменения, обусловлены артериальным ком
понентом недостаточности местной микроциркуляции. В проведенных
экспериментах, после одновременного повреждения ободочной кишки,
и печени, с временным перерывом портального кровотока с помощью
приема Прингла, исследователями не было обнаружено какоголибо
негативного влияния, на частоту возникновения осложнений, со сто
роны толстокишечного анастомоза [404].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана