Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
В целом, подводя итог, следует отметить, что использование такой
простой, но важной в лечебном отношении процедуры, как дивульсия
анального жома по окончании операции на поврежденной ободочной
кишке, выполнялась незаслуженно редко — лишь у 25% пациентов
в условиях мирного и военного времени (рис. 106).
Также, явно недостаточно часто, военными и гражданскими хирур
гами производился перитонеальный лаваж брюшной полости, как один
из наиболее эффективных способов профилактики и лечения перитонита
в послеоперационном периоде: у 50% пострадавших в мирное время, и
в 4 раза реже (р < 0,001) — при лечении боевых повреждений ободочной
кишки. Эти данные должны служить серьезным поводом для корректи
ровки программных вопросов первичной подготовки и специализации
хирургов, которые в своей профессиональной деятельности сталкивают
ся с пациентами, имеющими различные повреждения живота.
Возможно, несколько забегая вперед, но этого нельзя не подчеркнуть,
пренебрежение вышеперечисленными достаточно простыми, но, как ока
залось, важными манипуляциями, конечно же, не могло не отразиться на
большой частоте послеоперационных осложнений, и, соответственно,
12
12
50%
25,5%
13,3%
23,9%
Рис. 106.
Дивульсия анального жома и проведение перитонеального лаважа в мир
ное и военное время. 1 — проведение послеоперационного перитонеального лаважа;
2 — растяжение сфинктера заднего прохода
Мирное время
Боевые действия
182
Повреждения ободочной кишки
высоком уровне послеоперационной летальности. Все эти методы, не
сложные в техническом выполнении, должны были предприниматься
в качестве обязательного компонента хирургического лечения повреж
дений живота и ободочной кишки. Конечно же, основной причиной
подобного состояния проблемы лечения повреждений живота, послу
жили, как общие недостатки организации лечения такого рода паци
ентов в тех конкретных условиях, так и недостаточная подготовка хи
рургов, а также их небольшой опыт работы с такими пациентами.
Раннее применение антибиотиков, по праву, считается неотъемлемой
составной частью комплексного лечения пострадавших с повреждения
ми ободочной кишки любого генеза. Их назначение патогенетически
обусловлено чрезвычайным обилием и полиморфизмом микрофлоры,
находящейся в просвете толстой кишки, которые попадают при ее по
вреждении в брюшную полость и становятся источником тяжелых гной
носептических осложнений и, прежде всего, перитонита. В эксперимен
тах на крысах было показано, что при травмах, бактерии и эндотоксины
попадают непосредственно в кровоток, причем так же активно, как при
кровопотере, ожоговом и эндотоксиновом шоке. При этом была выявлена
отчетливая корреляционная зависимость, между снижением кровотока,
с одной стороны, и проницаемостью кишечной стенки для микробов и их
токсинов, с другой [296]. Микробный агент, в организме, наталкивается на
две линии защиты. Первый такой барьер является резидентным, или ис
ходным. Второй — связан, прежде всего, с активацией механизмов проти
воинфекционной защищенности. Первичная транслимфатическая защи
та заключается в уничтожении клетками ретикулоэндотелиальной сис
темы микроорганизмов, попавших в венозную сеть из очага повреждения.
При этом часть инфицирующего агента нейтрализуется, но риск септи
ческой реакции макроорганизма, не исключается полностью. Активация
второй линии защиты наступает через 4–6 часов, после попадания в по
лость брюшины активных полиморфноядерных фагоцитов. Одновремен
но с этим, происходит полимеризация фибриногена и отложение фибри
на с большим количеством аэробных (Bacteroides fragiles), и анаэробных
(Escherichia coli) бактериальных тел, синергично влияющих на формиро
вание инфекционного воспаления, что в конечном итоге ведет к абсцеди
рованию. Отсюда следует важное правило — назначение антибиотиков ши
рокого спектра действия, направленного на подавление разнообразной
микрофлоры, причем осуществлять это, следует как можно раньше [307].
183
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Антибиотикотерапия, а правильнее назвать, антибиотикопрофилак
тика, при лечении повреждений ободочной кишки является крайне важ
ной, но, тем не менее, вторичной. При относительно легких травмах,
с небольшими повреждениями ободочной кишки, обычно бывает доста
точным, в плане профилактики инфекционных осложнений, от 1 до
4 доз современного антибактериального препарата с широким спектром
действия. В случае тяжелых повреждений у пациентов, нуждающихся
в продолжительной интенсивной терапии в специализированном отде
лении, особенно в случае возникновения у них осложнений, антибио
тикотерапия должна быть строго индивидуализированной [461].
Большинство специалистов, при различных повреждениях живота
и ободочной кишки, настаивают на дооперационном парентеральном
введении пациентам антибиотиков, в плане профилактики возможно
го развития у них послеоперационных осложнений. Однако следует
иметь в виду, что даже при назначении высших дозировок антимикроб
ных препаратов, как правило, высоко эффективных во всех других слу
чаях, любые повреждения живота и ободочной кишки, к сожалению,
оказываются более опасными, имея в виду развитие осложнений [312,
330]. Дело в том, что имеются данные отдельных исследователей, ко
торые свидетельствуют об отсутствии различий, как при ранних сро
ках, так и позднем начале введения антибактериальных препаратов
[227]. Длительность курса современной антибиотикопрофилактики,
как правило, не должна превышать одних суток, т. е. 24 часов, поскольку
более продолжительные сроки, нисколько не влияют на усиление эф
фективности назначаемых антимикробных препаратов [239, 282, 314,
501]. Рандомизированные исследования у 317 пациентов показали, что
24часовая антибиотикотерапия, в виде ампициллин–сультбактама,
вводимого по 3 г внутривенно, не уступает 5дневному его применению,
в плане эффективности профилактики хирургических и нехирургиче
ских осложнений в послеоперационном периоде. Особенно, это относит
ся к лечению пациентов, относящихся к группе высокого риска, в том
числе с повреждениями живота и ободочной кишки [395]. Внутрибрю
шинный способ введения тетрациклинов и цефалоспоринов, оказался
наиболее эффективным, в профилактике и лечении перитонита, что,
в том числе, было доказано в опытах на животных. Но, наряду с этим,
было обнаружено, что увеличивается вероятность усиления процесса
образования спаек в брюшной полости [213, 486].
184
Повреждения ободочной кишки
В настоящее время, большинством специалистов рекомендуется
применять один из наиболее активных современных антибиотиков
широкого спектра действия, но с обязательным определением чувстви
тельности микрофлоры к назначаемому препарату [307, 378, 448, 562].
В клинических исследованиях доказали свою эффективность цефало
спорины, которые с успехом могут использоваться в качестве моноан
тибиотиков [239, 246, 379].
В то же время, в неотложной ситуации, особенно при тяжелой трав
ме, некоторые исследователи настаивают на комплексной антибиоти
котерапии, которая включает комбинации сразу нескольких антибио
тиков, активно воздействующих на весь спектр микрофлоры. Обычно
используют различные комбинации препаратов [18, 138]. Так, напри
мер, введение ципрофлоксацина, или гентамицина, в сочетании с мет
ронидазолом, оказывает одинаково защитное действие, предотвраща
ющее развитие гнойносептических осложнений при огнестрельных
и колоторезаных проникающих ранениях живота с повреждением обо
дочной кишки [546].
Использование мощных антибиотиков, в ряде случаев выявляет их
нежелательное побочное действие их. Например, аминогликозиды
в больших дозах наряду с лечебным действием оказывают выраженный
ото и нефротоксичный эффект [420, 571], что требует большой осто
рожности при их назначении, особенно у пожилых пациентов с ослаб
ленной фармакометаболизирующей функцией печени [81, 322, 513].
В настоящее время созданы такие сильные антибиотики, не уступаю
щие по своей эффективности аминогликозидам, но лишенные их по
бочных свойств [416, 444], в том числе в отношении энтерококков
и бактероидов [562].
В специальной литературе имеется множество сообщений о высо
кой эффективности, как in vitro, так и при клиническом применении,
новых поколений цефалоспоринов. Их назначают пациентам, взамен
применения традиционных аминогликозидов, в основном изза боль
шей эффективности и безопасности, а также, что немаловажно, мень
шей стоимости [235, 246, 297, 379, 504]. Обязательный ранний, и ко
роткий, курс антибиотикопрофилактики, нетоксичным препаратом
широкого спектра действия, в большинстве передовых медицинских
учреждений становится неотъемлемым правилом лечения различных
повреждений живота, в том числе с ранением ободочной кишки.
185
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Несмотря на применение всех доступных методов лечения повреж
дений живота и ободочной кишки, при развитии послеоперационных
осложнений часто приходится прибегать к повторной операции — ре
лапаротомии, чтобы спасти жизнь больного. Такая релапаротомия от
носится к категории неотложных вмешательств, и предпринимается по
поводу следующих жизнеугрожающих осложнений: внутреннее крово
течение, острая кишечная непроходимость, развитие или прогрессиро
вание разлитого перитонита [24]. К сожалению, в подавляющем боль
шинстве случаев релапаротомию выполняют по поводу уже выражен
ной клинической картины разлитого перитонита, поскольку начальные
симптомы этого осложнения, особенно в ранние сроки, как правило,
затушеваны последствиями первоначально выполненной операции [1,
93, 400]. В этих случаях, когда диагноз перитонита уже не вызывает
сомнений, хирург уже встречается с далеко зашедшим процессом, ле
чение которого сопровождается крайне высоким уровнем летальности
[63, 104, 118, 194, 419]. Мониторный контроль за некоторыми биохи
мическими факторами воспаления, например такими как фибринопеп
тид «А», комплиментарный фактор 3, эластазоальфа1протеиназоин
гибирующй комплекс, может оказаться решающим в таких наблюде
ниях, в плане формулировки показаний для повторной операции [200,
505]. Статистические показатели, к сожалению, неумолимы: в случае
своевременно выполненной релапаротомии, уровень летальности не
превышает 19,3%, при поздних же сроках вмешательства — частота
смертельных исходов возрастает до 80,7% [78].
Неудовлетворенность результатами поздних операций — релапаро
томий, привела хирургов к идее планирования обязательных повтор
ных операций при разлитом гнойном перитоните. Такая тактика заметно
улучшила результаты лечения этой генерализованной формы внутри
брюшной инфекции [41, 118, 126, 137]. За последние годы было опуб
ликовано множество сообщений, о заранее планируемых операциях —
релапаротомиях, при лечении повреждений живота с повреждением
полых органов. Речь идет о так называемых, операциях повторного
контрольного осмотра брюшной полости, «second look», что особенно
оправдано при существующих сомнениях в надежности наложенных
кишечных швов [49, 219]. Противопоказаниями к релапаротомии слу
жат лишь нестабильность гемодинамики, или предагональное состоя
ние пациента [207].
186
Повреждения ободочной кишки
В настоящее время уже определены оптимальные сроки прграмми
руемых релапаротомий. Наилучшие результаты получают при осуществ
лении повторной санации брюшной полости через 24 часа, и последую
щих процедур, если это необходимо, с интервалом 48–72 часа [207]. Для
осуществления неоднократных санационных осмотров брюшной поло
сти, хирурги нередко используют традиционное завязывание лигатур «на
бантик» [119]. В ряде случаев врачи пользуются застежкамимолниями,
которые фиксируют швами к краям апоневроза передней брюшной стен
ки [40, 149, 202, 287, 547]. Вместо молнии, для сближения краев опера
ционной раны, также были предложены множество других специальных
устройств: лапаростомические аппараты [23, 192], магнитные пластины
[147, 171], длинные металлические спицы, которые обычно используют
в аппаратах для внеочагового остеосинтеза [207]. Отмечая обнадежива
ющие результаты тактики программируемых релапаротомий, нельзя не
учитывать и то, что повторные раскрытия брюшной полости, и много
кратные ее санации, понижают активность регенераторных процессов.
Уже доказано, что выполнение подобных вмешательств, отрицательно
влияет на иммунологическую резистентность организма, особенно гумо
ральный иммунитет, что обусловливает необходимость целенаправлен
ной коррекции возникающих нарушений [119].
Изза выраженности гнойновоспалительного процесса в брюшной
полости, а также необходимости выполнения частых повторных опе
раций, выраженности воспалительных изменений не только в брюш
ной полости, но и со стороны краев операционной раны, иногда при
ходится прибегать к лапаростомии, т.е. лечению пациента с открытой
раной брюшной стенки. К сожалению, уровень летальности при такой
методике достигает 50% и более [19, 112, 123, 146, 205]. В этом плане,
для регулярной санации брюшной полости, было разработано специ
альное устройство (Velcrolike device), состоящее из двух широких по
лотен, для временного укрытия внутренних органов [219]. С этой же
целью также можно использовать лоскуты из синтетической ткани
[424], или различные сетки [324, 518]. Для осуществления постоянно
го контроля, и санации брюшной полости, отдельные специалисты
предлагают специально сконструированное техническое лапаростоми
ческое приспособление, которое, к тому же, является прозрачным,
и имеет отдельные отверстия, через которые возможно осуществлять
различные лечебные манипуляции [127].
ГЛАВА 3.
Осложнения и уровень
летальности при повреждениях
живота и ободочной кишки
в мирное время, и при ведении
боевых действий
Частота и структура осложнений
Риск осложнений при различных ранениях и закрытых травмах
живота с повреждением ободочной кишки, во всех случаях признается
несравненно более высоким, чем в случаях нарушения целостности
других органов брюшной полости [76, 314, 347, 373, 570].
По данным специалистов, углубленно изучающих эту проблему,
общий уровень осложнений, при наличии повреждений ободочной
кишки, достигает очень высоких показателей — 48–63% и более [214,
215, 245, 336, 374, 414, 434, 460, 482, 510, 527]. У пациентов детского
возраста эти показатели, как оказалось, оказываются не намного мень
ше, чем у взрослых [305, 357].
Некоторые другие авторы приводят несколько меньшие цифры при
этом виде ранений и закрытых травм — 24–39% [283, 337, 358, 365, 451,
454, 478, 497, 522, 538].
В отдельных публикациях встречаются сообщения том, что число
осложнений при повреждениях живота и ободочной кишки не превы
шает 2023% [70, 152, 532, 550, 564, 580]. Повидимому, эти различия
обусловлены, в первую очередь, тем обстоятельством, что показатели
количества осложнений в большой степени зависят от собственных
наблюдений, число которых у подавляющего большинства исследова
188
Повреждения ободочной кишки
телей обычно оказывается ограниченным. Кроме того, следует учиты
вать и тот факт, что отдельные специалисты производили учет ослож
нений только среди выживших пациентов [507, 579]. Такой подход
в изложении этих статистических показателей следует считать не впол
не корректным, поскольку полученные данные не отражают в полной
мере истинной величины последствий различных ранений и закрытых
травм живота с повреждением ободочной кишки.
Углубленные исследования, проведенные в виде ретроспективного
анализа различных прогностических факторов, влияющих на частоту
возникновения осложнений и уровень летальности у пациентов с раз
личными повреждениями живота и ободочной кишки, выявили несколь
ко основных показателей, которые значительно ухудшают прогноз, не
смотря на своевременно начатое и правильное лечение. Наиболее зна
чимыми из них являются: преклонный возраст пациента, старше 60 лет;
запоздалое выполнение хирургического пособия, позднее 72 часов от
момента ранения; обширное загрязнение кишечным содержимым брюш
ной полости и забрюшинного пространства; сопутствующие поврежде
ния других внутренних органов; наличие травматического шока; неудов
летворительное общее состояние питания больного [579].
Негативные последствия, после повреждений именно ободочной
кишки, некоторыми авторами признаются даже более тяжелыми, не
жели при ранениях прямой кишки [233]. На основании ретроспектив
ного анализа лечения пациентов с различными повреждениями живо
та и ободочной кишки, при котором в 47% случаев выполнено первич
ное восстановление, в том числе резекция с наложением анастомозом,
а в 53% — колостомия, было установлено, что различные осложнения
развились, соответственно, у 42% и 57% пациентов. При этом специа
листы утверждают, что определяющими негативными факторами яв
ляются выраженность гипотонии и тяжесть самого повреждения, а не
вид выполненной операции, которые, в конечном итоге, и влияют на
частоту осложнений при различных по генезу травмах живота и обо
дочной кишки [245].
Одной из основных причин, наиболее тяжелых и опасных внутри
брюшных осложнений, является несостоятельность кишечных швов,
возникновение которой занимает особое место в структуре осложне
ний в послеоперационном периоде у пациентов с различными повреж
дениями живота и ободочной кишки. Именно несостоятельность ки
189
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
шечных швов, в 63% наблюдений с повреждением живота и ободочной
кишки послужила причиной образования внутрибрюшных абсцессов
[431]. Согласно опубликованным данным, о работе работы 84 хирургов
из 24 госпиталей Великобритании, частота несостоятельности кишечных
швов, при выполнении 1466 операций, при которых производили фор
мирование толстокишечных анастомозов, составляла от 0,5% до 30%,
т. е. в среднем — около 15–16% [353]. Эти данные вполне совпадают
с показателями частоты несостоятельности кишечных швов у абсолют
ного большинства других хирургов, изучающих эту проблему, которые,
согласно представленным материалам, составляют от 0,6% до 69%,
в среднем — 15% [91, 122, 128, 341, 371, 183, 531, 539, 564]. Интересно,
что частота несостоятельности после резекции поврежденного участ
ка ободочной кишки с наложением анастомоза в мирное время состав
ляет в среднем около 5,5%, что достоверно выше, чем после ушивания
раневого дефекта, где этот показатель не превышает 1,4% от числа та
ких пациентов [290].
Вероятность возникновения внутрибрюшных абсцессов при по
вреждениях ободочной кишки достигает 50% [340, 374, 460]. Форми
рование внутрибрюшных абсцессов, с заметно большей частотой про
исходит у колостомированных пациентов, чем у тех, кто перенес пер
вичновосстановительную операцию [250]. Помимо несостоятельности
кишечных швов, как основной причины формирования внутрибрюш
ных абсцессов, в немалой степени этому патологическому процессу
способствует болезнетворное действие инкапсулированных Bacteroides
fragilis, попадающих при ранении в брюшную полость вместе с содер
жимым толстой кишки. Эти бактерии выделяют специфические виру
лентные факторы, которые вызывают угнетение иммунной защиты
организма раненого [284, 468]. В этом плане, было проведено целена
правленное изучение возможных причин неудовлетворительных ре
зультатов лечения пациентов с повреждениями ободочной кишки. Спе
циалистами был сделан вывод о том, что не сама по себе операция по
первичному восстановлению, а общая тяжесть ранения, и обширное об
семенение брюшной полости микробным содержимым просвета киш
ки, являются основными причинами образования внутрибрюшных аб
сцессов.
Диагностика, как лечение внутрибрюшных абсцессов, хотя и такое
простое, но в большинстве случаев оказывается успешным. Наряду
190
Повреждения ободочной кишки
с общепринятыми методами, внутрибрюшные абсцессы, что уже явля
ется предпочтительным в настоящее время, можно выявить посред
ством компьютерной томографии или ультразвукового исследования,
под контролем которых возможно их излечить неоперативным путем,
прибегая к перкутанному дренированию [377]. Дренированную полость
абсцесса необходимо периодически промывать растворами антисепти
ков. Таким путем, постепенно, удается добиться облитерации полости
абсцесса. Иногда, в послеоперационном периоде у ряда пациентов воз
никает септическое состояние, обусловленное открывающимися сви
щами, функционирование которых поддерживают все вновь и вновь
образующиеся внутрибрюшные абсцессы. Фистулография, выполнен
ная в таких случаях, способствует визуализации сообщения свища
с полостью, содержащей гной и некротизированные массы. Но если при
выполнении фистулографии не обнаруживают гнойнонекротическую
полость, пациенту показана операция, с тщательной ревизией свища,
хирургической обработкой и санацией очагов инфекции.
Весьма частым, и угрожающим жизни осложнением, является разли
той перитонит, развитие которого пациентов с разнообразными по гене
зу повреждениями живота и ободочной кишки происходит в 15–36% слу
чаев [29, 30, 114, 115, 191, 337, 358, 434, 538, 564].
Развитие местной раневой инфекции в области операционной раны,
наблюдается у 6–29% оперированных пациентов, у которых хирурги
во время операции обнаруживали повреждение ободочной кишки [337,
538, 358, 434]. В целом, местную инфекцию самой раны неправомерно
рассматривать в качестве осложнения, собственно только повреждений
ободочной кишки. Эта разновидность осложнений является хирурги
ческой проблемой в целом, которую, как утверждают опытные специа
листы, без особого труда можно решить, отказавшись от первичного
ушивания ран наглухо, в пользу широкого их раскрытия и дренирова
ния, с последующим применением отсроченных, через 3–5 суток, швов.
Тактика первичного закрытия всех ран, после завершения операций при
их ранениях и закрытых травмах живота с повреждением ободочной
кишки, сопровождается их осложненным течением в 50% всех случа
ев [247, 308]. Мало того, ряд авторов считают первичное закрытие кож
ной раны достаточно серьезным фактором риска, который повышает
уровень послеоперационных осложнений не только со стороны мягких
тканей, но и в брюшной полости [553]. Первичное закрытие операци
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана