Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
В наставлениях для военных хирургов, впрочем, как и для граждан
ских, подчеркивается, что в условиях ведения боевых действий име
ются существенные ограничения к тактике первичного восстановления
[175]. Наложение первичных швов на рану ободочной допускается
только при наличии нескольких условий: 1) размеры раневого дефек
та не превышают
1
/
2
окружности кишки; 2) отсутствуют признаки трав
матического шока; 3) нет загрязнения брюшной полости кишечным со
держимым. Да и при соблюдении всех этих условий, авторы рекоменду
ют по возможности производить дополнительную экстраперитонизацию
сегмента ободочной кишки с наложенными кишечными швами. При
невозможности выполнения всех вышеперечисленных правил, во всех
остальных случаях следует осуществлять либо формирование противо
естественного заднего прохода в виде концевой колостомы, либо накла
дывать разгрузочную колостому. Несмотря на предлагаемые довольно
жесткие рамки, в пределах которых может действовать хирург, в плане
хирургической тактики, общий уровень летальности при таком подходе
остается еще достаточно высоким — от 31% до 34% [159, 564, 569].
Обоснование экстраперитонизации, как перспективного и безопасно
го метода, было разработано не так уж давно. В 1973 году, доктор J.R. Kirk
patrick, один из первых исследователей провел на эту тему целый ряд
блестяще задуманных и выполненных, как в научном, так и в методи
ческом плане, экспериментальных исследованиях на собаках. Этот ис
следовательпрактик, не только убедительно показал, но и доказал, что
экстраперитонизация сегмента ободочной кишки с наложенным анас
томозом, в 66% всех случаев помогает избежать принудительной колос
томии [392]. Эти, весьма важные для абдоминальных хирургов результа
ты, вскоре нашли свое подтверждение при лечении раненых и пострадав
ших от закрытых травм с повреждениями ободочной кишки. В условиях
клиники этот простой и надежный вид вмешательства при повреждени
ях ободочной кишки предотвращал развитие перитонита, и избавил
более 60% таких пациентов от наложения колостомы, включая после
дующее ее закрытие [375, 393, 394]. В условиях ведения боевых дей
ствий экстраперитонизация поврежденного сегмента ободочной киш
ки с наложенными кишечными швами позволила осуществлять первич
ное ушивание кишечных ран ободочной кишки у
2
/
3
раненых [115]. Это
характеризует экстраперитонизацию как метод, который позволяет
обезопасить жизнь раненого, или пострадавшего от закрытой травмы,
122
Повреждения ободочной кишки
имеющих повреждение ободочной кишки [92, 273]. Так, при огнестрель
ных ранениях ободочной кишки, из 90 раненых, колостомия была вы
полнена по первичным показаниям только в 24% наблюдений. В осталь
ных случаях производили ушивание раны или резекцию поврежденно
го сегмента с наложением анастомоза, которые погружали в брюшную
полость в 50% случаев, или выполняли экстраперитонизацию первично
восстановленных повреждений — у 26% раненых. Возражая против по
гружения в брюшную полость сегмента кишки с ушитой раной или ана
стомозом, непосредственно после первичновосстановительной опера
ции, хирургами была предложена оптимальная схема лечения пациен
тов с такими повреждениями [451]. В ней многоопытные хирурги
отдают свое предпочтение безопасному методу экстраперитонизации
поврежденного сегмента ободочной кишки с наложенными швами, на
короткий период, 7–10 суток, в противоположность рискованному по
гружению этого сегмента в брюшную полость (рис. 76).
С этим предложением согласились многие другие специалисты,
и все же экстраперитонизация, не всегда должна быть обязательной при
первичном восстановлении повреждений ободочной кишки. Рацио
нальное сочетание различных классификационных шкал PATI, CIS, ISS
позволяет хирургам применять достаточно универсальные тактические
схемы лечения. Так, например, на основе классификаций PATI и CIS
американскими хирургами была предложена достаточно универсаль
ная схема действий [510], при повреждениях ободочной кишки низ
коскоростными огнестрельными агентами (рис. 77).
Из 288 пациентов с ранениями ободочной кишки, первичновосста
новительные оперативные вмешательства, по предложенной схеме,
были выполнены в 49% случаев. Частота осложнений при этом не пре
вышала 17%, а уровень летальности оказался не более 1%. На этом фоне
у 15% раненых операцию завершили экстраперитонизацией участка
ободочной кишки с ушитой раной или наложенным анастомозом. При
этом осложненное течение послеоперационного периода было зареги
стрировано лишь у 18% раненых, и никто из них не умер. К колосто
мии хирурги прибегали в 36% случаев, уровень летальности в которых
составил 2%, а частота осложнений достигала 48% от числа этих наблю
дений [510]. Таким образом, в представленном выше, довольно слож
ном алгоритме действий, на первом месте стоят объективные цифро
вые критерии травмы, и лишь на втором месте стоят опытность хирур
123
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
га, его интуиция, и ранее устоявшиеся рекомендации [510, 460]. Хотя
сама по себе колостомия, по сравнению с операциями по первичному
восстановлению, является несомненным фактором риска, ее выполне
ние при наиболее тяжелых повреждениях оказывается вполне оправ
данным, особенно если показатели ATI ≥ 30, а CIS ≥ 4 [308].
Эта передовая хирургическая тактика также была использована при
лечении 259 раненых с повреждением живота и ободочной кишки, у ко
торых только в 13% от всех случаев производили отводящую колосто
мию. В 87% наблюдений, несмотря на шок, обильное загрязнение и со
путствующие повреждения, раны толстой кишки успешно лечили с при
менением методов первичного восстановления, дополняя их, при
необходимости, экстраперитонизацией поврежденного сегмента ободоч
ной кишки со швами. При этом был зарегистрирован очень низкий уро
вень летальности, 2,4%, и внутрибрюшных осложнений, 6% [375].
Оказание хирургической помощи с помощью разработанных недав
но классификационных шкал, и соответственно вытекающим алгорит
Ушивание раны или резекция
поврежденного сегмента
с наложением анастомоза
Экстраперитонизация
восстановительного сегмента
Развитие несостоятельности
кишечных швов
Формирование колостомы
Заживление раны кишки или
анастомоза
Ушивание раны или резекция
поврежденного сегмента
с наложением анастомоза
Экстраперитонизация
восстановленного
сегмента
Погружение петли кишки
в брюшную полость
Рис. 76.
Схема применения метода экстраперитонизации по J.L. Mulherin и J.L. Sawyer (1975)
124
Повреждения ободочной кишки
мом лечения раненых, означает принципиально новый подход в хирур
гической тактике при огнестрельных, в том числе боевых повреждени
ях ободочной кишки. В то же время, такая тактика не получила повсе
местного Распространения, поскольку этот подход оказался довольно
сложным, в практическом использовании, для рядовых хирургов. Он
требует не только знания множества непростых критериев тяжести
повреждений, но и наличия вычислительной техники, а также соответ
ствующих специалистов.
Рис. 77.
Алгоритм действий хирурга по F.L. Shannon и E.E. Moore (1985)
Стабильная гемодинамика
Затяжной шок при тяжелом повреждении
I–III степени
повреждения по CIS
IV–V степени
повреждения по CIS
Первичное ушивание
раны кишки
Первичная резекция
поврежденного сегмента
PATI < 25 PATI > 25
Погружение ушитой раны
кишки или анастомоза
в брюшную полость
Экстраперитонитонизация
ушитой раны кишки или
анастомоза
Колостомия
PATI < 25
PATI > 25
Отведение калового потока — колостомия
Главными причинами, побуждающими хирургов выполнять колос
томию в мирное время и в условиях ведения боевых действий, явля
ются: обширная зона разрушения стенки кишки и ее брыжейки, а так
же соседних органов, за счет действия сил прямого и бокового удара
высокоскоростных огнестрельных ранящих снарядов (пуль, осколков
и др.); необходимость эвакуации раненых после операции и, соответ
125
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ственно, трудности при оказании им помощи в дороге в случае возник
новения осложнений; недостаточный опыт хирургов [151, 247, 250].
И по сей день, эти обстоятельства служат основой для различного вида
документов, регламентирующих действия хирургов, особенно в период
различных войн [175, 311, 319]. Попрежнему, большая часть военных
хирургов убеждена в том, что если отсутствуют условия для выполне
ния экстраперитонизации участка ободочной кишки с ушитой раной,
за исключением небольших, точечных, раневых дефектов, всегда сле
дует дополнительно прибегать к разгрузочной колостомии. В случае
вынужденного выполнения резекции поврежденного сегмента, врачи,
как правило, из приводящего отрезка ободочной кишки формируют
противоестественный задний проход в виде концевой колостомы, а от
водящий конец либо закрывают его по Гартману, либо «выводят» его
в виде слизистого толстокишечного свища. В некоторых лечебных уч
реждениях, колостомию по методике Гартмана могут выполнять лапа
роскопическим методом, но при условии стабильной гемодинамики
и удовлетворительного состояния пациента [268].
При правосторонних ранениях ободочной кишки хирурги нередко
прибегают к правосторонней гемиколэктомии с формированием иле
отрансверзоанастомоза. Для безопасности заживления анастомоза не
которые специалисты, дополнительно, выполняют еще и разгрузочную
илеостомию, которая вряд ли окажется спасительной при возникнове
нии несостоятельности илеотрансверзоанастомоза. В опасной ситуации,
гораздо более выгодно накладывать раздельные коло, или илеостому,
когда формирование первичного илеотрансверзоанастомоза оказывает
ся слишком рискованным [175, 311, 319]. По сути дела, выполнение ко
лостомии технически обеспечивает решение таких задач, стоящих перед
хирургом, как отведение калового потока и прекращение дальнейшего
загрязнения брюшной полости [316].
Достижения военнополевой хирургии после II мировой войны в пла
не хирургической тактики, по отношению к ранениям и закрытым трав
мам ободочной кишки, были во многом автоматически перенесены
в повседневную тактику обычных городских больниц. Вплоть до пос
ледних лет, разгрузочная колостомия, или выведение поврежденного
сегмента на брюшную стенку, считались практически обязательными
операциями, при лечении повреждений ободочной кишки [181, 453,
469]. Согласно сводным статистическим данным, уровень летальности
126
Повреждения ободочной кишки
после этих операций в период 1941–1957 годы составлял от 14% до 79%,
в среднем — 41% [477]. Специалистами из весьма солидных хирурги
ческих учреждений, в результате долголетней хирургической практи
ки, были установлены четкие показания для наложения отводящей
колостомы. К ним относятся: обширные ранения ободочной кишки;
обильное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым; мно
жественные ранения органов брюшной полости и самой ободочной
кишки; необходимость ушивания ран ободочной кишки, особенно ле
вой ее половины, а также ранения прямой кишки [470, 535, 569].
Другие зарубежные хирурги, абсолютными показаниями к выпол
нению колостомии считают: непосредственное повреждение ободочной
кишки, оцененное по шкале CIS > 3; значительное, или менее выражен
ное, загрязнение брюшной полости кишечным содержимым; величи
ну PATI > 25, на фоне нестабильной гемодинамики у раненого; поздние
сроки госпитализации, составляющие более 6 часов от момента трав
мы до поступления пациента в лечебное учреждение [283, 325, 510].
Наряду с этим, немалое число специалистов весьма скептически от
носятся к мнению, распространенному в хирургической среде, об обяза
тельном выполнении колостомии при обильном попадании в брюшную
полость кишечного содержимого, сочетанном характере ранения, а так
же имеющихся у пациента признаках массивной кровопотери. Абсолют
ными показаниями к колостомии эти хирурги считают только крити
ческое состояние жизненных функций пациента и необходимость спа
сения его жизни, а также ранение прямой кишки [216, 243, 492].
Среди всех видов операций, связанных с отведением калового по
тока, большинство хирургов предпочитает концевой тип колостомии,
которую при повреждениях ободочной кишки выполняют у 84% пост
радавших, требующих подобного хирургического вмешательства. Для
пациента, всегда выгодней конструировать концевую колостому, по типу
плоского ануса. При этом в обязательном порядке следует подшивать
брыжейку или стенку ободочной кишки к париетальной брюшине
(рис. 70, б), закрывая, таким образом, боковое «окно», для предотвра
щения узла или заворота, вокруг остающихся отрезков кишечных пе
тель [381]. Также, весьма неплохо зарекомендовала себя методика, при
которой при формировании концевой коло или илеостомы, осуществ
ляют фиксацию кишки к коже, с образованием небольшого слизисто
го валика [349, 396].
127
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
К наложению петлевой колостомы врачи прибегают значительно
реже — в 9% от числа всех подобных наблюдений. Вопервых, многие
специалисты считают, что данный способ не отвечает в достаточной сте
пени главному своему предназначению — отведению каловых масс. Во
вторых, считается, что именно петлевой вид колостомы является наи
менее удобным для пациентов в повседневной жизни [285, 472].
Несмотря на большинство приверженцев концевой колостомии, не
которые хирурги все же предпочитают, по возможности, избегать фор
мирования концевых толстокишечных стом. Дело в том, что петлевой
вид колостомы и накладывать удается несколько быстрее, и закрывать
их впоследствии, оказывается, в техническом отношении, более удобным
для хирурга. Тем более что имеются объективные данные, разрушающие
очередной хирургический миф о том, что петлевая колостома не отво
дит каловый поток, полностью. Так, проведенные рентгенологические
исследования доказали, что при даче через рот бариевой взвеси, на про
тяжении 24 часов наблюдения ни у одного из выздоровевших не обна
ружили ее следов в отводящем отрезке петли ободочной кишки [446].
Одним из наиболее часто используемых технических способов фор
мирования петлевой колостомы, является фиксация выведенной петли
ободочной кишки над уровнем кожи при помощи стеклянной палоч
ки, но более безопасным считается использование пластиковой труб
ки, которую проводят через окно в брыжейке [232].
В отечественной хирургии, обе стенки выведенной петли кишки,
принято сшивать двумятремя швами с обеих сторон, непосредствен
но под трубкой, тем самым, формируя, так называемую «шпору». Для
предотвращения формирования параколостомической грыжи, во всех
случаях следует обязательно фиксировать выводимую петлю кишки
к париетальной брюшине [529]. Российские хирурги, обычно отдель
ными узловыми швами первоначально сшивают париетальную брюши
ну с кожей, после чего этой же нитью прошивают серозномышечной
слой выведенной петли кишки. Совершенствуя методику, до сих пор
все еще разрабатываются новые и модифицируются общепринятые
способы формирования петлевой колостомы [389]. В любом случае,
кишку необходимо фиксировать к коже швами из рассасывающегося
материала, прибегая, при необходимости, к иссечению избытка подкож
ной клетчатки и фасции у тучных пациентов, а также вскрывать сразу
же, непосредственно на операционном столе [446].
128
Повреждения ободочной кишки
Следует лишь учитывать, что из всех существующих видов коло
стомии, цекостомия, сто совершенно справедливо, считается наименее
эффективной, в плане отведения кишечных масс, поскольку не предот
вращает, полностью, пассаж кишечного содержимого [470]. Этот тех
нический прием, иногда, используют в случае ранения слепой кишки,
когда ушивание раневого дефекта хирург считает опасным для ране
ного. Альтернативным, или методом выбора в такой ситуации являет
ся экстраперитонизация участка слепой кишки с ушитой раной. Даже
если возникает несостоятельность кишечных швов, то образованный,
в результате этого, кишечный свищ слепой кишки, как правило, либо
закрывается самостоятельно, через несколько недель, либо его можно
устранить посредством проведения планового хирургического вмеша
тельства.
Результаты анализа последствий колостомии, выполненной при зак
рытых травмах и различных ранениях ободочной кишки, показал, что
этот вид оперативного пособия не всегда выполняют по всем правилам.
При этом во многих случаях хирурги не учитывают не только разме
ров самого повреждения ободочной кишки, но и нарушения кровоснаб
жения остающихся ее отрезков, выраженности фекального загрязнения
брюшной полости, общей тяжести ранения. Выполненная, не по стро
гим показаниям, колостомия, как альтернатива операции первичного
восстановления, не только не предотвращает развитие разнообразных
осложнений, но и к тому же, обрекает больного на необходимость по
вторного вмешательства по ее устранению [493].
Нельзя также не учитывать высокую вероятность развития так на
зываемых парастомальных осложнений, возникающих в результате
наложения колостомы, особенно при неправильном соблюдении тех
ники этой операции. К ним относят выпадение кишки, формирование
парастомальной грыжи, стриктуры, и некоторые другие [303, 447]. Так,
некроз и «проваливание» колостомы, в большой степени также зави
сит от качества мобилизации ободочной кишки и сохранения жизне
способности подготовленной ее культи [399]. Если колостому накла
дывают даже с небольшим натяжением, то возникает угроза прорезы
вания швов, фиксирующих кишку к париетальной брюшине и к коже,
с последующим ее «втягиванием» или полным «проваливанием» в брюш
ную полость. В результате, в лучшем случае происходит развитие абс
цесса или флегмоны в тканях брюшной стенки. В менее благоприятных
129
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ситуациях, возникают достаточно тяжелые и угрожающие жизни вну
трибрюшные осложнения, как отграниченные, например, в виде абс
цесса брюшной полости, так и в генерализованной форме, с развитием
разлитого гнойного перитонита.
Принимая решение о выполнении колостомии при повреждении
ободочной кишки, хирург всегда должен думать о последующем вос
становлении проходимости желудочнокишечного тракта, т. е. закры
тии стомы. Эти, на первый взгляд кажущиеся достаточно простыми,
операции по восстановлению целостности кишечной трубки, не всегда
протекают, как задуманные, особенно если учитывать то, что зачастую,
их выполняют не те, кто производил первичное оперативное вмеша
тельство, а другие хирурги. Наиболее частыми причинами интраопе
рационных трудностей оказываются спаечный процесс, наиболее вы
раженный после огнестрельных ранений, особенно в тех случаях, ког
да по поводу осложнений предпринимались повторные операции.
Немалое значение в этом плане, имеют нарушенные топические взаимо
отношения между органами брюшной полости, вследствие предприня
того ранее первичного оперативного вмешательства. Все эти обстоятель
ства приводят к тому, что восстановление проходимости желудочноки
шечного тракта всегда происходит с риском развития разнообразных
осложнений, число которых может составить от 28% до 65% от всех слу
чаев. Исследователями, изучающими этот вопрос, не было найдено дос
товерных различий при анализе раненых по возрасту и полу, характера
ранения, лево и правостороннего расположения колостомы, способа
ее формирования, а именно, петлевая или концевая колостома была
наложена. Также не было выявлено различий в исходах, с учетом ха
рактера оперативного вмешательства, предпринятого по поводу восста
новления проходимости ободочной кишки [233]. При этом вероятность
летального исхода также оказывается достаточно большой, в среднем
составляя 5–6% от числа таких пациентов. В совокупности с первично
выполненной операцией по поводу повреждения ободочной кишки,
повторное хирургическое вмешательство, даже без учета риска возмож
ных осложнений, заметно удлиняет общие сроки лечения пациентов.
Кроме того, как подчеркивают многие специалисты, повторная опера
ция, целью которой является восстановление проходимости кишечни
ка, значительно повышает общую стоимость лечения, что в наше вре
мя является немаловажным, а иногда решающим, обстоятельством [33,
130
Повреждения ободочной кишки
111, 230, 265, 306, 382, 440, 473, 532, 537, 541]. Тем не менее, все эти аргу
менты, ни в коей мере должны влиять на решение хирурга, когда име
ются обоснованные четкие показания к выполнению колостомии [316].
Конечно же, при выполнении реконструктивной операции по вос
становлению проходимости желудочнокишечного тракта, очень мно
гое зависит от технического оснащения, возможностей лечебного уч
реждения, а также от опыта хирурга. Так, согласно данным отдельных
авторов, число осложнений при закрытии колостомы в специализиро
ванных отделениях не превышает 5–12% [134, 254, 285, 335]. В то же
время другие исследователи сообщают о гораздо более высокой часто
те осложнений после выполнения операций по восстановлению про
ходимости ободочной кишки, составляющих от 32% до 50% [217, 233,
320, 397, 439, 473, 549, 567, 577]. Все эти разночтения, в первую оче
редь, связаны с тщательностью предварительного обследования при
водящего и отводящего отрезков ободочной кишки в том или ином
учреждении. Прежде всего, речь идет об обязательном, в таких обстоя
тельствах, выполнении колоноскопии и ирригоскопии, а также тща
тельного соблюдения предоперационной подготовки кишечника. Кро
ме того, всегда следует иметь в виду другие особенности, на первый
взгляд кажущиеся незначительными и маловажными, но, в конце кон
цов, оказывающиеся определяющими в окончательном исходе опера
ции. Они, как правило, связаны с конкретной ситуацией на момент
выполнения восстановительного оперативного вмешательства у каж
дого пациента. Речь идет о сроках восстановления проходимости тол
стой кишки, сопутствующих заболеваниях, умении хирурга правиль
но оценить конкретную ситуацию, а также некоторых других обстоя
тельствах.
Сроки выполнения оперативных вмешательств, восстанавливающих
просвет желудочнокишечного тракта, как оказалось, также имеют до
статочно важное значение. Так, не следует производить закрытие ко
лостомы, наложенной по поводу повреждения ободочной кишки, ра
нее, чем через четыре недели [153]. Все дело в том, что после выпол
нения колостомии в зоне ее формирования еще долго сохраняется
выраженный отек тканей, в которых в избытке концентрируется кол
лагеназа и другие ферменты, содержание которых намного превышает
обычные значения. Именно этими факторами и обусловлено последу
ющее развитие осложнений в зоне анастомоза, который был сформи
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана