Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
в усиленные медицинские пункты и гарнизонные госпитали, куда они
поступали в среднем через 2,2–2,4 часа.
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
7,6
5,1
5,4
5
5
2,4
1,6
2,4
2,2
2,1
МПП
Омеб
(мед. роты)
Военные
госпитали
ЦВГ
Всего по
массиву
Рис. 5.
Сроки доставки (в часах) раненых и начала хирургического пособия на войне.
1 — среднее время доставки раненых; 2 — среднее время начала хирургического
вмешательства
Оперативные вмешательства у раненых начинали, в среднем, через
три часа после их доставки в лечебные учреждения, т. е. через 5 часов
от момента получения ранения. В то же время в экспериментальных
медицинских пунктах, загруженность которых тяжелыми ранеными
была намного меньшей, чем в других лечебных учреждениях, к хирур
гическим вмешательствам приступали еще позднее на два, и более часа
(р < 0,05), по сравнению с медицинскими батальонами, медицински
ми ротами и госпитальным звеном, включая ЦВГ, т. е. через 7,6 часа, от
момента ранения. Конечно же, столь длительные средние сроки оказа
ния неотложной хирургической помощи, пусть даже с учетом необхо
димости проведения инфузионной терапии, обязательной в условиях
горнопустынной местности Афганистана в качестве предоперацион
ной подготовки у обезвоженных раненых [29, 30], являются недопус
22
Повреждения ободочной кишки
тимыми. Даже с учетом того, что это были раненые с огнестрельными
повреждениями живота, без признаков продолжающегося внутренне
го кровотечения, столь длительная отсрочка начала хирургической
операции, конечно же, не могла не отразиться на увеличении частоты
развития огнестрельного перитонита на момент ее выполнения. Кро
ме того, у пациентов с продолжающимся внутрибрюшным кровотече
нием такая задержка самым прямым образом способствовала развитию
необратимой кровопотери.
Таким образом, оказалось, что среднее время доставки раненых
и пострадавших для оказания хирургической помощи в мирное время
оказалось сопоставимым с аналогичными показателями в период ве
дения боевых действий (рис. 6). К этим показателям, на наш взгляд,
следует относиться с повышенным вниманием по нескольким причи
нам. Вопервых, эти данные сви
детельствуют о достаточно хоро
шо организованной эвакуации
раненых на войне, в том числе
в горнопустынных регионах, ко
торая оказалась возможной толь
ко при условии использования
авиатранспорта. Вовторых, эти
данные должны насторожить орга
низаторов гражданского здравоох
ранения, поскольку доставка та
ких пациентов в среднем около
двух часов, даже в условиях тако
го большого мегаполиса, каким
является СанктПетербург, яв
ляется далеко не оптимальным
достижением в современных ус
ловиях.
Что же касается времени нача
ла хирургических операций, то
еще раз обратим внимание на тот
факт, что в условиях боевых дей
ствий в Афганистане оно соста
вило три часа и более, от момен
1
1
2
2
1,8
2,1
0,6
5
Рис. 6.
Соотношение сроков доставки
и начала оперативных вмешательств (от
момента ранения в часах ) в мирное вре
мя и при ведении боевых действий. 1 —
в мирное время; 2 — в период боевых дей
ствий
Сроки
доставки
Сроки начала
хирургического пособия
23
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
та поступления раненого на этап оказания хирургической помощи. Ока
залось, что это в шесть раз больше (р < 0,001), чем аналогичные показа
тели для мирного времени. Конечно же, эти данные свидетельствуют
об имевшихся трудностях организации хирургической помощи ране
ным на всех, без исключения этапах медицинской эвакуации, особен
но в экспериментальных медицинских пунктах. В то же время столь
тревожные сведения должны послужить предметом для раздумий во
енномедицинских начальников различного уровня, на предмет совер
шенствования организации оказания медицинской помощи. Из полу
ченных данных вытекает необходимость преобразований в работе ле
чебных учреждений, в которых оказывается помощь раненым при
ведении боевых действий.
В мирное время те или иные повреждения ободочной кишки имели
место у 193 (77,8%) пациентов из общей массы пострадавших (рис. 7).
Различные по характеру и протяженности травмы брыжейки, без ра
нения стенки самой ободочной кишки, встречались значительно реже —
у 55 человек (22,2%).
На рис. 8 отображено распределение повреждений ободочной киш
ки по виду ранящего агента.
22,2%
1
2
77,8%
Рис. 7.
Частота повреждений обо
дочной кишки, а также ее брыжей
ки в мирное время. 1 — поврежде
ния стенки ободочной кишки; 2 —
изолированные повреждения бры
жейки ободочной кишки
Рис. 8.
Распределение повреждений живо
та и ободочной кишки мирного времени по
виду ранящего агента. 1 — холодное ору
жие; 2 — огнестрельное оружие; 3 — закры
тые травмы
1
2
3
37,3%
45,1%
17,6%
24
Повреждения ободочной кишки
Оказалось, что наиболее часто, в 45,1% случаев (87 раненых), прони
кающие ранения живота и ободочной кишки в мирное время наносились
холодным оружием. Несколько реже, в 37,3% наблюдений (72 пациен
та), имели место закрытые травмы живота и ободочной кишки. Отно
сительно редко доставляли раненых с огнестрельными повреждения
ми живота и ободочной кишки, что составило 17,6% (34 человека).
Из числа пациентов с закрытыми травмами ободочной кишки (рис. 9)
абсолютное большинство, 62,5% (45 пострадавших), приходилось на по
страдавших в автопроисшествиях. Намного меньше, 25% (18 человек),
получили повреждения ободочной кишки при падении с высоты. Осталь
ные 12,5% (9 пациентов) были придавлены тяжелыми предметами, из
биты в конфликтных ситуациях, и пр.
Среди огнестрельных повреждений ободочной кишки в мирное вре
мя преобладали пулевые ранения — 82% (28 раненых). У 15% (5 чело
век) имелись ранения дробью. Всего лишь в 1 случае (3%) было зареги
стрировано осколочное ранение, как следствие взрыва баллона с кисло
родом (рис. 10).
Повреждения ободочной кишки в боевых условиях во всех случаях
носили огнестрельный характер, и также как в мирное время, в подав
ляющем большинстве случаев были пулевыми (рис. 11). Осколочные
Рис. 9
. Основные причины закрытых по
вреждений живота и ободочной кишки.
1 — автопроисшествия; 2 — падение
с высоты; 3 — прочие травмы
1
2
3
25%
12,5%
62,5%
Рис. 10.
Распределение огнестрельных
ранений живота и ободочной кишки мир
ного времени по характеру ранящего аген
та. 1— пулевые ранения; 2 — осколочные
ранения; 3 — дробовые ранения
1
2
3
15%
82%
3%
25
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
ранения встречались гораздо реже па
циентов (р < 0,001).
Без сомнения, использование инди
видуальных средств защиты, и, в част
ности, бронежилетов, помогало избе
гать ранений живота осколками гранат,
снарядов и взорванной бронетехники,
летящими с гораздо меньшей скорос
тью, чем пули, выпущенные из совре
менного стрелкового оружия.
Как оказалось все без исключения
виды ранений и травм ободочной киш
ки, а также ее брыжейки, относились
к категории тяжелых повреждений. Та
кой вывод подтверждался вполне объ
ективными критериями.
Так, в мирное время средняя тяжесть
1
2
35,8%
64,2%
Рис. 11.
Соотношение пулевых и ос
колочных ранений живота и обо
дочной кишки, полученных при ве
дении боевых действий. 1 — пуле
вые ранения; 2 — осколочные
ранения
повреждения по шкале ВПХП, разработанной на кафедре военнополе
вой хирургии [44, 185], составила в среднем 10–11 баллов (рис. 12). Наи
Рис. 12.
Тяжесть повреждений (в баллах по шкале ВПХП) у пациентов мирного вре
мени. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые трав
мы; 4 — повреждения брыжейки; 5 — в среднем по массиву
1
2
34
5
12,9
7,7
14,3
10,6
10,9
26
Повреждения ободочной кишки
более тяжелыми оказались пострадавшие с закрытыми травмами и ог
нестрельными ранениями ободочной кишки. По сравнению с ними тя
жесть колоторезаных ранений была определенно меньшей (р < 0,001).
Очень похожая закономерность (рис. 13), с достаточно высокой сте
пенью достоверности различий (р < 0,001), была обнаружена при
объективной оценке тяжести состояния пациентов с различными ра
нениями и закрытыми повреждениями по шкале ВПХСП.
В целом, и тяжесть повреждения, и тяжесть состояния пострадав
ших с колоторезаными ранениями, на момент поступления объектив
но и субъективно была заметно более легкой, чем при любом другом
генезе травмы ободочной кишки, полученной в мирное время. Инте
ресным оказалось и то, что раненые и пострадавшие с повреждениями
только брыжейки ободочной кишки, согласно показателям тяжести
травмы и тяжести состояния на момент поступления, приближались
к группе наблюдений с огнестрельными ранениями. Как показал даль
нейший анализ, это было обусловлено наличием у них сопутствующих
повреждений других органов брюшной полости, либо тяжелых экстра
абдоминальных травм.
1
2
3
45
28,2
23,2
30,6
27,6
27
Рис. 13.
Тяжесть состояния (в баллах по шкале ВПХСП) пациентов, доставленных
в специализированную клинику. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ра
нения; 3 — закрытые травмы; 4 — повреждения брыжейки; 5 — в среднем по массиву
27
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
При боевых повреждениях тяжесть травмы у всех раненых с повреж
дением ободочной кишки, поступивших на этап оказания квалифици
рованной помощи, практически во всех, без исключения, наблюдениях
была тяжелой. Подтверждение этого служит ретроспективная оценка
следующих показателей: по шкале ВПХП тяжесть ранения в среднем
составила 8,4 балла, а тяжесть состояния раненых по шкале ВПХСП —
оценена в 26,3 балла. Конечно же, решающую роль у этих раненых име
ли не только непосредственно полученные повреждения, но также ус
ловия эвакуации в горах, обезвоживание, время доставки в лечебное
учреждение и начала хирургического вмешательства.
Сопоставление данных показало, что общее состояние раненых
и пострадавших с повреждениями ободочной кишки, как при поступ
лении в клинику в мирное время, так и на этапы оказания квалифици
рованной медицинской помощи во время ведения боевых действий, во
всех случаях было тяжелым (рис. 14).
Это подтверждается средними показателями тяжести повреждения
и тяжести состояния, которые оценивалась в 8–10 баллов, и в 26 бал
1
2
12
12
1
2
1
2
28,2
23,2
30,6
27,6
27
12,9
7,7
14,3
10,6
10,9
Рис. 14.
Соотношение тяжести повреждения и состояния пациентов (в баллах) с раз
личными повреждениями живота и ободочной кишки в мирное и военное время.
1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые травмы; 4 —
повреждения брыжейки; 5 — боевые ранения
28
Повреждения ободочной кишки
лов, по соответствующим шкалам. На этом фоне, тяжесть повреждений
в наблюдениях мирного времени в среднем оказалась более выражен
ной, на 2 балла, и особенно — у пострадавших с закрытыми травмами
(р < 0,001). Эти данные только лишний раз свидетельствуют в пользу
того, что любые повреждения живота и ободочной кишки, независимо
от условий, относятся к категории тяжелых травм.
Дополнительным подтверждением служит достаточно высокий
средний уровень кровопотери, установленный как в наблюдениях мир
ного времени, так и в условиях боевых действий — 1,6 л и 1,7 л соот
ветственно. При этом кровопотеря при колоторезаных ранениях
в среднем не превышала 0,2 л и была несравненно меньшей (р < 0,001),
по сравнению с закрытыми травмами (2,2 л), и огнестрельными ране
ниями (1,9 л) мирного времени (рис. 15).
1,8
1
2
34
5
0,1
2,1
1,8
1,7
Рис. 15.
Величина общей кровопотери (в литрах) в группах с повреждениями живота
и ободочной кишки в мирное время. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колотореза
ные ранения; 3 — закрытые травмы; 4 — повреждения брыжейки; 5 — в среднем по
массиву
Тяжелое ранение или закрытое повреждение с острой массивной
кровопотерей, как правило, сопровождались развитием травматиче
ского шока. Даже в мирное время подавляющее большинство, 69,9%
раненых и пострадавших, поступало в состоянии шока. По нашим дан
29
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
ным, при колоторезаном механизме получения ранения общая часто
та развития травматического шока, в том числе его тяжелые формы
и терминальное состояние, встречались у 51,7% и 42,2% пациентов со
ответственно. Это оказалось гораздо реже (р < 0,001) чем при огне
стрельных повреждениях (84% и 61,9%) и закрытых травмах (84,7%
и 60,6%) (рис. 16, см. вклейку).
В совокупности, и степень перенесенной кровопотери, и общие по
казатели частоты развития и тяжести травматического шока, служили
объективным подтверждением тезиса об относительно более легком ха
рактере функциональных расстройств в тех случаях, когда ранения жи
вота с повреждением ободочной кишки наносились холодным оружи
ем, по сравнению с огнестрельным и закрытым механизмом травмы.
О тяжести боевых ранений с повреждением ободочной кишки, как
и в мирное время, также необходимо судить по частоте и выраженнос
ти травматического шока (рис. 17). Так, при поступлении на этапы ме
дицинской эвакуации, подавляющее большинство раненых находилось
в состоянии шока — 82,4%.
При этом у половины раненых, находящихся в состоянии травма
тического шока, его тяжесть была выражена в максимальной степени:
шок III степени был зарегистрирован в 32,6%, а терминальное состоя
1
2
34
5
82,4%
7,4%
20,9%
32,6%
21,5%
Рис. 17.
Общая частота и тяжесть травматического шока при боевых ранениях живо
та и ободочной кишки. 1 — общая частота шока; 2 — I степень; 3 — II степень; 4 —
III степень; 5 — терминальное состояние
30
Повреждения ободочной кишки
ние — у 21,5% пациентов. Менее тяжелые формы шока, I и II степени,
имели место почти в два раза реже (р < 0,001), чем тяжелые, и соста
вили, соответственно, 7,4% и 20,9% от всего числа раненых с травма
тическим шоком.
В целом сравнительный анализ
показал, что травматический шок
(рис. 18) в боевых условиях разви
вался заметно чаще, чем в мирное
время (р < 0,01).
Столь видимые различия сред
них показателей, в первую очередь,
были обусловлены тем, что у паци
ентов с колоторезаными ранения
ми мирного времени травматиче
ский шок развивался относитель
но редко. Наряду с этим отметим,
и это очень важно, что частота воз
никновения шока при закрытых
травмах живота и огнестрельных
ранениях в мирное время практически совпадает с аналогичными по
казателями при боевых повреждениях.
При изучении характера травмы было установлено, что в мирное
время превалировали сочетанные повреждения нескольких анатоми
ческих областей — 61,1%. На долю изолированных ранений и травм
живота, с повреждением ободочной кишки и/или ее брыжейки, при
ходилось всего 38,9% пациентов (рис. 19).
Необходимо подчеркнуть, что при закрытых травмах, наряду с по
вреждением живота, отмечалась наиболее высокая (р < 0,001) частота
сопутствующих повреждений других анатомических областей — 95,8%
от числа всех случаев, что вполне логично объясняется механизмами воз
никновения подобных сочетанных повреждений, такими как автопро
исшествие, или падение с большой высоты. Огнестрельные же ранения
имели сочетанный характер только в половине подобных наблюдений
мирного времени — в 48% случаев. Сочетанный характер повреждения
при колоторезаных ранениях встречался лишь у 34,5% пациентов,
т. е. только у каждого 3го раненого, что оказалось заметно реже, чем
при закрытых травмах и огнестрельных травмах (р < 0,001).
Рис. 18.
Соотношение частоты травмати
ческого шока с повреждениями живота
и ободочной кишки в мирное и военное
время. 1 — в мирное время; 2 — в бое
вой обстановке
1
2
69,9%
82,4%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана