Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
выполнено лишь одном наблюдении, в котором у пациента толстая
кишка была полностью пересечена ножом.
К наложению первичного анастомоза, после резекции поврежден
ного сегмента, даже в условиях специализированной клиники мирно
го времени прибегали в достаточно редких случаях, составивших не
более 4,4%. Во всех этих наблюдениях, хирургическое вмешательство
представляло собой правостороннюю гемиколэктомию с наложением
илеотрансверзоанастомоза. При этом несколько чаще хирурги форми
ровали межкишечное соустье по типу «конецвбок», т. е. в 55,6% слу
чаев. В остальных 44,4% случаев илеотрансверзоанастомоз накладыва
ли по методу «боквбок».
В случае закрытых повреждений, к наложению первичного анасто
моза после резекции ободочной кишки, хирурги прибегали в 5 раз реже,
чем при огнестрельных ранениях.
Все остальные виды операций, посредством которых завершали ре
зекцию поврежденного сегмента, такие как наложение первичного ана
стомоза, дополненное разгрузочной колостомией, а также выведение
противоестественного заднего прохода и формирование слизистого
толстокишечного свища, хирурги осуществляли в единичных случаях.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ре
зекцию ободочной кишки в мирное время выполняли наиболее часто
при огнестрельных повреждениях, гораздо реже — при закрытых трав
мах и, как исключение, в случаях колоторезаных ранений живота.
В целом, такое распределение вполне соответствовало частоте обшир
ных, но различных по этиологии, повреждений толстой кишки, при ко
торых такое тяжело переносимое вмешательство, как резекция повреж
денного сегмента, оказывалось неизбежным.
При ведении боевых действий резекцию поврежденного сегмента
ободочной кишки врачи осуществляли в 28,2% от числа всех наблюде
ний. При этом средняя протяженность резецируемых сегментов тол
стой кишки во время операции составила 18–22 см.
Если сравнивать с ушиванием ран ободочной кишки, как и в мир
ное время, была выявлена обратная закономерность частоты резекции
ободочной кишки, по отношению к величине раневого дефекта. Так, по
мере увеличения размеров ран ободочной кишки, военные хирурги
прибегали чаще к резекции поврежденного сегмента, что составило
9,9%, 30% и 47,3%, соответственно (см. табл. 9).
152
Повреждения ободочной кишки
С одной стороны, эти данные нисколько не противоречат логике,
поскольку совершенно естественно, что более обширные раны толстой
кишки требовали, соответственно, большего радикализма и, следова
тельно, более сложных операций. Однако следует напомнить, что ко
личество военнослужащих, истинно нуждавшихся в таком вмешатель
стве, как оказалось, не превышало 20% от всех наблюдений. Именно
такое число раненых имело обширные повреждения ободочной киш
ки, размеры которых превышали
1
/
2
ее окружности.
С другой, с сожалением приходится констатировать, что такое слож
ное, и тяжело переносимое ранеными оперативное вмешательство, как
резекция поврежденного сегмента, в боевых условиях производилось
и при относительно малых размерах раневых дефектах ободочной киш
ки, не превышающих
1
/
2
ее окружности. В таких случаях, при наличии
небольшой раны ободочной кишки, у
1
/
3
из числа всех раненых, пере
несших резекцию поврежденного сегмента, с учетом сложности и тя
жести такого вмешательства, хирургам следовало бы выполнить более
щадящее и адекватное хирургическое пособие — ушивание раневого
дефекта (рис. 85).
Наложение первичного анастомоза, после резекции поврежденного
сегмента толстой кишки, в условиях ведения боевых действий произво
дили довольно редко, в 2,7% случаев. Интересно, и даже несколько па
радоксально то, что в случае небольших по размеру огнестрельных ран,
до
1
/
3
окружности ободочной кишки, формирование анастомоза после
выполненной резекции осуществляли относительно у небольшого чис
ла раненых. Однако, по мере увеличения масштабов повреждения киш
ки, т.е. когда размеры раневых дефектов составляли до
1
/
2
и более
1
/
2
ее окружности, к наложению анастомоза прибегали в 5–6 раз чаще.
В 60,1% случаев боевых ранений анастомоз накладывали по способу
«конецвконец». У остальных раненых, в 39,9% случаев, — «конецвбок»
(рис. 86).
Примерно с такой же частотой, как и при наложение анастомоза,
после резекции поврежденного сегмента из приводящей части форми
ровали противоестественный задний проход в виде колостомы или
илеостомы, а отводящий конец ободочной кишки выводили в качестве
слизистого свища. Подобный хирургический прием при оказании по
мощи в боевых условиях оказался наиболее частым видом завершения
операции — резекции поврежденного сегмента ободочной кишки. При
153
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
небольших размерах ран, не пре
вышающих
1
/
3
окружности киш
ки, его выполняли не часто —
в 8% случаев. С увеличением мас
штабов огнестрельного дефекта
ободочной кишки частота прове
дения этой операции возрастала
до 36,7%. Подобное завершение
хирургического вмешательства,
как показал статистический ана
лиз, стало наиболее популярным
среди военных хирургов изза от
носительной простоты и универ
сальности его выполнения при
1,1%
8%
0,8%
4,2%
20,9%
4,8%
5,6%
36,7%
5,1%
3,4%
22,2%
2,7%
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Рис. 85.
Частота выполнения резекции поврежденного сегмента при боевых ранени
ях. 1 — резекция с формированием искусственного ануса и слизистого свища; 2 —
резекция и наложение анастомоза; 3 — резекция и операция Гартмана
Раны
до
1
/
3
окружности
кишки
Раны
до
1
/
2
окружности
кишки
Раны более
1
/
2
окружности
кишки
Всего
по массиву
1
2
Рис. 86.
Способы формирования анасто
моза после резекции ободочной кишки.
1 — «конецвконец»; 2 — «боквбок»
61,3%
38,7%
154
Повреждения ободочной кишки
повреждениях любого, из отделов ободочной кишки. Нельзя, также, не
принимать во внимание и тот факт, что данное тактическое решение
являлось наиболее безопасным для раненых, в плане окончательного
исхода, поскольку решало такие главные задачи, в том числе при на
личии признаков перитонита, как надежное устранение повреждения
ободочной кишки, и отведение калового потока.
Если сравнить, в качестве промежуточного итога, частоту выполне
ния резекции поврежденного сегмента ободочной кишки, а также спо
собы ее завершения, то оказывается, что если хирурги военнополевых
медицинских учреждений прибегали к нему у
1
/
3
раненых, т. е. в 28% на
блюдений, то в специализированной клинике мирного времени к подоб
ному вмешательству прибегали в два раза реже (р < 0,001) (рис. 87).
Это было обусловлено, как гораздо меньшим количеством обшир
ных ранений ободочной кишки в мирное время, так и строгим соблю
дением показаний к резекции кишки, а именно: невозможность уши
вания раневого дефекта, в силу его слишком большого размера, или
разрушения сегмента ободочной кишки.
1
2
3
1
2
3
0,6%
7,7%
4,4%
3,4%
22,2%
2,7%
Рис. 87.
Частота резекции поврежденного сегмента ободочной кишки и способы за
вершения операции в мирное и военное время. 1 — резекция с формированием ис
кусственного ануса и слизистого свища; 2 — резекция и операция Гартмана; 3 — ре
зекция и наложение анастомоза
155
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
В условиях этапного лечения раненых, операцию резекцию повреж
денного сегмента, хирурги, как правило, завершали по методу Гартмана.
В мирное же время, к такому виду окончания операции, специалисты
прибегали в три раза реже (р < 0,001).
В условиях ведения боевых действий, в ряде случаев, после выпол
нения резекции участка кишки, наряду формированием противоесте
ственного заднего прохода, осуществляли наложение толстокишечного
слизистого свища. В специализированной клинике мирного времени,
операцию — резекцию кишки, хирурги завершали подобным образом
в 6 раз реже, чем в военнополевых учреждениях (р < 0,01).
Вместе с тем, отметим, что к наложению первичного анастомоза в мир
ное время хирурги специализированной клиники прибегали в два раза
чаще (р < 0,05), чем их коллеги во время войны. Это, собственно гово
ря, вполне логично, поскольку в мирное время имелась благоприятная
возможность наблюдения за ранеными, поскольку отсутствовала надоб
ность в их эвакуации, а также не было столь большого числа раненых,
с обширными повреждениями ободочной кишки. Кроме того, опреде
ленную роль сыграли и такие факторы, как лучшая техническая осна
щенность операционной, более широкие возможности в плане после
операционного ведения раненых, а также квалификация хирургов.
В целом понятно, что показаниями к резекции поврежденного уча
стка, как в мирное время, так и при ведении боевых действий, должны
служить только такие повреждения ободочной кишки, при которых
ушивание является технически невозможным, а также в тех случаях,
когда имеется нарушение кровоснабжения поврежденного сегмента. При
тяжелом состоянии пациента, на фоне имеющихся тяжелых и трудно
устранимых сопутствующих интра, и экстраабдоминальных поврежде
ний, с явлениями шока, массивной кровопотери, перитонита, наиболее
оптимальным вариантом завершения операции — резекции поврежден
ного сегмента, следует считать ушивание отводящего отрезка ободочной
кишки наглухо, с выведением приводящего участка в виде противоесте
ственного заднего прохода. Наряду с ушиванием наглухо отводящего кон
ца ободочной кишки по методу Гартмана, не менее предпочтительным
и надежным вариантом, особенно в условиях перитонита, считается вы
ведение его на брюшную стенку в виде слизистого кишечного свища.
И только в случае изолированного повреждения ободочной кишки,
т.е. при отсутствии какихлибо сопутствующих вне, и внутрибрюшных
повреждений, проявлений травматического шока, разлитого перитони
156
Повреждения ободочной кишки
та, считается допустимым наложение первичного анастомоза. При со
мнении в надежности заживления анастомоза, следует выполнить его
экстраперитонизацию. В большинстве наблюдений мирного и военно
го времени, 55% и 60%, соответственно, при формировании межкишеч
ного соустья хирурги отдавали предпочтение методике «конецвбок»,
особенно при наложении илеотрансверзоанастомоза. Несколько реже
применяли другие способы: «конецвконец» и «боквбок».
Операция выведения
Операцию выведения поврежденного сегмента ободочной кишки на
брюшную стенку, без его хирургической обработки, до сих пор исполь
зуют отдельные хирурги в неотложной хирургической практике, не
смотря на крайне неудовлетворительные результаты. В условиях спе
циализированной клиники мирного времени это вмешательство про
изводили в случае обширных ранений ободочной кишки на фоне
крайне тяжелого состояния больного и наличии разлитого перитони
та. Причем при огнестрельных ранениях, к операции выведения при
бегали у каждого пятого пациента, что в несколько раз чаще (р < 0,001),
чем в случаях закрытых повреждений и колоторезаных ранений обо
дочной кишки (рис. 88).
Рис.88.
Выведение поврежденной ободочной кишки на брюшную стенку в мирное
время. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — закрытые травмы;
4 — всего по массиву
21,7%
5,7%
2,8%
6,6%
4
12
3
157
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
В целом, в мирное время эту операцию выполняли в 6,6% наблюде
ний. Но, даже учитывая то обстоятельство, что операцию выведения
поврежденной кишки на брюшную стенку в специализированном ле
чебном учреждении производили значительно реже (р < 0,001), чем
ушивание раневого дефекта или резекцию поврежденного сегмента,
в том числе вместе взятые, тем не менее, частоту этого вида вмешатель
ства следует считать большой.
С сожалением, приходится констатировать, что даже в мирное вре
мя, хирурги прибегали к выведению поврежденной ободочной кишки на
брюшную стенку не только в случае обширных огнестрельных ее ране
ний, но даже при колоторезаных и закрытых травмах, хотя и с меньшей
частотой. Ретроспективный анализ таких наблюдений показал, что при
имевшихся у пациентов обширных повреждений ободочной кишки,
тактическое решение должно было предусматривать резекцию, а в слу
чаях с небольшими размерами ран — ушивание дефекта, дополненное
при необходимости экстраперитонизацией поврежденного сегмента.
В условиях ведения боевых действий к выведению поврежденного
участка на брюшную стенку военные хирурги прибегали так же часто,
как и к резекции кишки, в 27,9% случаев (рис. 89).
Рис. 89.
Частота операции выведения в боевых условиях. 1 — раны до
1
/
3
окружности
кишки; 2 — раны до
1
/
2
окружности кишки; 3 — раны более
1
/
2
окружности кишки;
4 — общая частота операции выведения
26,4%
33,8%
31,9%
27,9%
4
12
3
158
Повреждения ободочной кишки
Углубленный анализ показал, что выведение ободочной кишки
с обширным ранением, производили у каждого третьего раненого, имев
шего размер раневого дефекта свыше
1
/
2
ее окружности. Примерно
с такой же частотой военные хирурги прибегали к этой операции и при
меньших размерах обнаруженного раневого дефекта, не более
1
/
2
ок
ружности кишки. Но нельзя не отметить то, весьма важное обстоятель
ство, что довольно часто, у каждого четвертого раненого, выведению
на брюшную стенку подвергались участки с очень незначительными по
размеру ранами ободочной кишки, не превышающими
1
/
3
ее окружно
сти. Из этих данных следует вывод о том, что операция выведения по
врежденного сегмента производилась, практически одинаково часто,
при любом масштабе повреждения ободочной кишки.
В случае обширных ранений ободочной кишки, на фоне тяжелых
сопутствующих травм и перитонита, которые имели место у
1
/
5
всех
раненых, выполнение этой, только на первый взгляд кажущейся отно
сительно «простой» хирургической операции, еще можно оправдать,
как определенным образом както аргументированное логическое ре
шение в трудной ситуации. Хотя и при этих обстоятельствах, это еще
раз следует подчеркнуть, операцией выбора должна быть резекция раз
рушенного участка ободочной кишки, выполненная как элемент хирур
гической обработки при огнестрельном проникающем ранении живо
та. Дело в том, что в техническом отношении, операция выведения по
врежденного сегмента ободочной кишки на брюшную стенку, по своей
продолжительности ни в коей мере не является для раненого более
короткой, чем его резекция. К тому же, по своей сложности, операция
выведения вряд ли уступает такому вмешательству, как резекция по
врежденного сегмента, включая формирование противоестественного
заднего прохода из приводящего отдела, с закрытием отводящего конца
по Гартману, или с образованием толстокишечного слизистого свища.
Кроме того, следует учитывать, что при обширных повреждениях, или
разрушениях, раневой снаряд уже частично или полностью уже «произ
вел» удаление, как тканей самой кишки, так и ее брыжейки. Следова
тельно, хирургу только что и оставалось, что осуществить первичную
хирургическую обработку раны ободочной кишки, в чем, собственно,
и состоит операция экономной резекции поврежденного сегмента.
Но как же тогда объяснить тот факт, что к операции выведения хи
рурги, при боевых повреждениях, прибегали даже при небольших по
159
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
размеру ранах ободочной кишки? Если следовать логике, то такие ра
невые дефекты следовало бы ушить, а при возникающих сомнениях
в исходе наложенных швов на толстую кишку — произвести экстра
перитонизацию поврежденного сегмента с ушитой раной.
В результате поиска, направленного на установление показаний
к операции выведения поврежденного сегмента ободочной кишки на
брюшную стенку, было установлено, что таковыми военные врачи счи
тали наличие сопутствующих тяжелых повреждений соседних органов
брюшной полости и других анатомических областей, которые имели
место у
2
/
3
таких раненых. Оперирующие хирурги почемуто были уве
рены в том, что операция выведения окажется самой простой и быст
рой в сложившейся ситуации, а значит, наиболее показанной, в той не
простой ситуации, как «щадящий» вид оперативного пособия. Кроме
того, следует учитывать и тот факт, что эта операция производилась
в условиях ведения боевых действий, и, зачастую, при отсутствии у вра
чей достаточного опыте лечения огнестрельных повреждений толстой
кишки, т. е. «молодыми» хирургами. Все эти обстоятельства, суммар
но, и оказались основными причинами не только большой популярно
сти операции выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку,
но и недопустимо частого выполнения этого вида вмешательства, даже
при малой величине раневого дефекта, т.е. не превышающего по свое
му размеру
1
/
2
окружности ободочной кишки.
В целом, если сравнить мирные и боевые повреждения, операцию
выведения ободочной кишки на брюшную стенку в условиях этапного
лечения производили у каждого четвертого раненого, в том числе при
небольших размерах раневого дефекта, менее
1
/
2
ее окружности, что
оказалось намного (р < 0,001), а именно в 4 раза чаще, чем в специали
зированной клинике (рис. 90).
В то же время при огнестрельных ранениях мирного времени, к опе
рации выведения прибегали почти так же часто, как и в боевых усло
виях. Столь высокую популярность этого метода хирургического по
собия при огнестрельных ранениях, как в мирное, так и в военное вре
мя, врачи чаще всего обосновывали обширной зоной повреждения
ободочной кишки, и крайне тяжелым состоянием раненых. Кроме того,
особенно в боевых условиях, имело значение только кажущиеся, как
простота, так и небольшая длительность подобной операции, что и оп
160
Повреждения ободочной кишки
ределяло данное тактическое ре
шение, которое принимали хирур
ги, особенно с небольшим опытом
работы.
После детального обсуждения
видов операций на ободочной киш
ке, с учетом достаточно большого
числа пациентов с боевыми ране
ниями, представилась уникальная
возможность рассмотреть частоту
различных хирургических вмеша
тельств, при конкретной локализа
ции повреждения. Результаты этих
исследований, подробно и компак
тно представленные в табличном
выражении, могут оказаться полезными для специалистов, изучающих
проблему повреждений толстой кишки (табл. 10).
Эти же данные, но выраженные с помощью графических рисунков
и детальным их обсуждением, для некоторых читателей могут оказать
ся более понятными для восприятия.
Так, оказалось, что при повреждениях слепой кишки, более чем
в половине случаев ее ранений, хирурги выполняли ушивание ран. При
этом к экстраперитонизации участка слепой кишки с наложенными
кишечными швами врачи прибегали несколько чаще, чем оставляли его
погруженным в брюшную полость. Более частое использование хирур
гами экстраперитонизация слепой кишки вместе с ушитой раной, ко
нечно же, было обусловлено ее анатомическими особенностями. Преж
де всего, ее подвижностью, и достаточно тесным прилеганием к пере
дней брюшной стенке (рис. 91).
Теми же причинами объясняется и то обстоятельство, что в
1
/
3
всех
наблюдений, слепую кишку с раной военные хирурги просто выводи
ли на переднюю брюшную стенку, по сути дела формируя цекостому.
Заметно реже, врачи прибегали к резекции слепой кишки с последую
щим завершением операции по Гартману. Однако выбор именно такого
вида оперативного пособия следует считать не вполне удачным по мно
гим причинам, главной из которых является формирование, по сути дела,
илеостомы — тонкокишечного свища, представляющего противоесте
Рис. 90.
Частота выведения поврежден
ной ободочной кишки в мирное и во
енное время. 1 — в мирное время; 2 —
в боевой обстановке
1
2
6,6%
27,9%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана