Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
Резекция поврежденного сегмента
с наложением анастомоза швами в два ряда
В этой группе животных, состоящей из 20 собак, выполняли резек
цию сегмента ободочной кишки, значительно поврежденного в резуль
тате огнестрельного ранения. Длина, удаленного в пределах здоровых
тканей участка, колебалась, в зависимости от патологических измене
ний стенки кишки, от 5, до 7 см, т. е. по 2,5–3,5 см, в обе стороны от края
раневого дефекта. Такой объем резекции, позволял осуществлять сбли
жение концов кишечника, без натяжения, а также, по визуальной оцен
ке, обеспечивал вполне адекватный, по объему, кровоток в остающих
ся отрезках кишки. Основным критерием служило наличие хорошей
кровоточивости из пересекаемых участков кишки, и ее брыжейки.
Анастомоз, по типу «конецвконец», накладывали по общеприня
той методике, обычными узловыми швами, в два ряда, при помощи
круглых тонких кишечных игл, размером 4А1–0,6 × 36. В качестве шов
ного материала использовали тонкие плетеные нити из капрона, раз
мером 1/0. Швы первого ряда проводили через все слои сшиваемых
кишечных стенок, поверх которого, накладывали, «укрепляющий» вто
рой ряд, состоящий из серозномышечных швов, по Ламберу. Продол
жительность операции составляла, не более 40–50 минут.
Общие результаты, в том числе в этой серии экспериментов, пред
ставлены выше в табл. 1. Общий уровень летальности составил 75%,
причем в конце первых, и начале вторых суток, погибло 5 из 20 собак,
т. е. 25% подопытных животных. При патологоанатомическом вскры
тии, погибших в ранние сроки собак, т. е. в 1–2 сутки после огнестрель
ного ранения, и хирургического вмешательства, ни признаков внутренне
го кровотечения, ни разлитого гнойного перитонита, не было обнару
жено. Следовательно, их гибель была обусловлена суммарной тяжестью
как самого огнестрельного ранения живота и ободочной кишки, так и
перенесенного оперативного вмешательства.
Оставшиеся 50% животных из этой группы, обычно погибали от
разлитого перитонита на 3–5 сутки, однако причины развития этого
осложнения были различными. Прежде всего, это несостоятельность тра
диционно наложенных в два ряда кишечных швов, которая была обнару
жена у собак данной серии в 40% случаев. У остальных, 10% погибших по
допытных животных, не было какихлибо признаков несостоятельности
252
Повреждения ободочной кишки
кишечных швов, однако имелись признаки разлитого перитонита, раз
витие которого произошло, либо непосредственно после выполненной
операции, либо имело место дальнейшее прогрессирование этого смер
тельного осложнения, уже установленного во время оперативного вме
шательства. Общая же частота несостоятельности кишечных швов ана
стомоза, наложенных в два ряда, в этой серии экспериментов состави
ла 45%, т. е. приближалась почти к половине, от числа всех наблюдений.
Причем, при возникновении несостоятельности, преобладающее боль
шинство собак погибало от разлитого перитонита. Лишь одному жи
вотному удалось выжить, с образованием межкишечного абсцесса, что
составило 5% от числа собак данной группы.
Следует подчеркнуть, что в ходе проведения экспериментов в этой
серии, спустя два часа после ранения, у 12 из 20 собак, т. е. в 60% слу
чаев, на операции уже выявлялись отчетливые признаки разлитого, се
рознофибринозного перитонита. В брюшной полости этих животных
имелось скопление значительного количества, до 1 л, мутной геморра
гической жидкости, с хлопьями фибрина. Совершенно отчетливо, оп
ределялись и другие признаки перитонита: гиперемия серозной повер
хности париетальной, и висцеральной брюшины, точечные геморрагии,
начинающийся отек стенок кишечника, а также появление очагов фиб
ринозного налета, явно выраженных в зоне ранения. Вполне понятно,
что отправной точкой в развитии воспаления брюшины, послужило
огнестрельное ранение живота, с повреждением толстой кишки, и по
паданием крови, а также кишечного содержимого, с его обильной мик
рофлорой, в брюшную полость. Среди загрязняющих микроорганиз
мов преобладали анаэробные популяции, которые были идентифици
рованы при выполнении микробиологических исследований. Наиболее
часто обнаруживали Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium
spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., а также некоторые дру
гие разновидности микроорганизмов.
В то же время, у остальных, 8 подопытных собак, что составило 40% от
общего количества животных в данной группе, несмотря на нанесение
практически идентичных, огнестрельных ранений живота, с обширным
повреждением ободочной кишки, признаки разлитого перитонита, к на
чалу выполнения основной операции, как таковые, отсутствовали. У этих
собак, отмечали лишь незначительные местные изменения, ограничен
ные областью ранения, в виде небольшого ограниченного скопления
серозного эксудата, слабо выраженной, и только в зоне самого ранения,
253
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
гиперемии серозного покрова, а также небольшого отека в области кра
ев огнестрельных ран ободочной кишки.
При условном разделении животных данной серии, по признаку на
личия, или отсутствия перитонита к моменту выполнения хирургиче
ской операции, были выявлены совершенно отчетливые различия в окон
чательных исходах экспериментов, в этих двух подгруппах (табл. 16).
Из таблицы видно, что уровень летальности, при раннем развитии
перитонита, оказался существенно выше, чем в подгруппе животных,
но без наличия признаков генерализованного воспаления брюшины.
В послеоперационном периоде, подопытных собак с разлитым перито
нитом в два раза чаще также выявляли в той подгруппе, в которой его
отчетливые проявления уже имелись к моменту выполнения операции.
Отметим также, что среди них в два раза чаще наблюдали гибель собак
от разлитого перитонита, на фоне развития несостоятельности кишеч
ных швов, которыми формировали анастомоз. Таким образом, более
скорое развитие перитонеальных явлений, после нанесения огнестрель
ного ранения живота и ободочной кишки, самым прямым образом спо
собствовало существенному увеличению частоты развития несостоя
тельности кишечных швов, накладываемых традиционно в два ряда.
Важно отметить, что между ранним, до операции, развитием разли
того перитонита, с одной стороны, и, с другой, такими показателями,
как уровень летальности, общая частота перитонита, регистрируемая
в послеоперационном периоде, а также числом случаев возникновения
несостоятельности кишечных швов, была выявлена сильная прямая
корреляционная связь. А весьма высокие значения коэффициента кор
реляции, составившие, соответственно, r = 0,96, r = 0,93, и r = 0,87, лишь
подтверждали эту закономерность.
При патологоанатомическом исследовании павших, а также выжив
ших животных в данной серии, выведенных из опытов, по мере их окон
чания, в брюшной полости обнаруживали обширный спаечный процесс,
наиболее выраженный в области толстокишечного анастомоза. Значи
тельная часть линии толстокишечного анастомоза была прикрыта при
паявшимися к нему, по периметру, соседними органами. После их от
деления, зона анастомоза, как правило, оказывалась суженной на
1
/
4
—
1
/
5
диаметра кишки, и весьма ригидной при пальпации. У одной
выжившей подопытной собаки, при отделении припаянных к линии ана
стомоза петель тонкой кишки, был обнаружен небольшой абсцесс, ко
торый вскрылся во время манипуляций. В этом же месте, был выявлен
Таблица 16
Результаты опытов с резекцией поврежденного участка
ободочной кишки, и наложением анастомоза двухрядными швами
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
С ранним развитием разлитого перитонита
12 2 10 3 7 6 0 6 1
100 16,7 83,3 25 58,3 50 0 50 8,3
Без развития перитонита в ранние сроки
835233 1 2 1
100 37,5 62,5 25 37,5 37,5 12,5 25 12,5
255
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
точечный, до 0,3 см в диаметре, дефект линии кишечных швов, образо
вавшийся вследствие развития несостоятельности. У всех погибших от
перитонита животных в брюшной полости находилось значительное
количество, до 1–1,5 л, гнойного геморрагического содержимого с отчет
ливым гнилостным запахом. Петли кишечника были раздуты газами,
а их стенки были покрыты гнойнофибринозным налетом. Серозный по
кров париетальной и висцеральной брюшины на всем протяжении был
сильно гиперемирован, и усеян мелкими кровоизлияниями. Стенка киш
ки ,в зоне несостоятельности швов анастомоза, была отечной, и имела
неровные края, с отчетливо определявшимися участками некроза.
Обобщая данные по экспериментальной оценке обширного огне
стрельного ранения ободочной кишки, а также результатов резекции
поврежденного сегмента с восстановлением ее проходимости, посред
ством формирования анастомоза кишечными швами в два ряда, следу
ет отметить выраженную тяжесть, как самой травмы, так и самого хи
рургического вмешательства. Вместе с тем, весьма частое, 50%, разви
тие разлитого перитонита у этих животных, и, соответственно, высокий
уровень летальности, составивший 75%, в немалой степени были обус
ловлены несовершенством способа формирования анастомоза, наибо
лее распространенного среди хирургов. Именно традиционная методи
ка наложения кишечных швов, в два ряда, волокнистым шовным ма
териалом и обычными круглыми иглами, сопровождалась большой
частотой несостоятельности кишечных швов, 45%, что, в свою очередь,
повлекло за собой увеличение частоты перитонита в послеоперацион
ном периоде, у значительного количества, 40%, подопытных животных.
При этом необходимо еще раз подчеркнуть наличие выраженной пря
мой корреляционной зависимости, между уровнем летальности, часто
той развития послеоперационного перитонита, несостоятельностью
кишечных швов, с одной стороны, и, с другой, ранним развитием пери
тонита, зарегистрированного у 60% животных уже через два часа по
сле обширного огнестрельного ранения ободочной кишки.
Резекция сегмента кишки, с прецизионным наложением
анастомоза швами в один ряд
В последние годы, в клинической практике все шире применяется
методика формирования кишечного соустья в один ряд, в том числе
с использованием прецизионной техники, атравматичных игл, а также
256
Повреждения ободочной кишки
шовных материалов, с заранее известными сроками рассасывания.
Преимущества этой методики, не только были установлены многими
исследователями, но и подробно изложены в большом количестве ли
тературных источников. Сочетание этих трех обязательных требований,
к наложению кишечных швов, а именно однорядность, прецизионность,
и использование монофильных рассасывающихся нитей на атравматич
ных иглах, весьма положительно зарекомендовало себя в абдоминаль
ной хирургии. Наряду с этим, нельзя было не учитывать неудовлетво
ренность многих хирургов, в многорядных методах, и закрытия кишеч
ных ран, и при формировании анастомозов, уже давно укрепившимися
в повседневной клинической практике. Все эти обстоятельства, и по
служили причиной апробации передового способа наложения кишеч
ных швов, в экспериментах на животных, в которых моделировали ог
нестрельное ранение живота, с обширным повреждением ободочной
кишки.
Методика проведения опытов в этой серии опытов, была такой же,
как в предыдущей группе животных. Различия, по сравнению с преды
дущей группой экспериментов, заключались в том, что у всех 20 собак,
толстокишечное соустье формировали посредством узловых серозно
мышечноподслизистых швов в один ряд, не затрагивающих слизистого
слоя кишки. Для прецизионного наложения кишечных швов, исполь
зовали бинокулярную лупу — очки, с двукратным увеличением. Шов
ным материалом служили синтетические нити «Vicryl», 3/0–4/0, фир
мы «Ethicon» (Англия), с атравматичными кишечными иглами. Вре
мя наложения анастомоза в один ряд не превышало 30 минут.
Летальность, в этой группе животных, составила 45%, что оказалось
на 30% меньше (p < 0,05), чем в серии с применением кишечных швов,
накладываемых в два ряда (табл. 1). В то же время, число животных,
не перенесших тяжести травмы и операции, т. е. погибших в 1–2 сут
ки, без каких либо признаков кровотечения, или перитонита, было та
ким же, как и в предыдущей серии, и составило 25% от числа таких опы
тов. Следовательно, существенное уменьшение уровня летальноcти,
было достигнуто за счет снижения у животных в послеоперационном
периоде числа смертельных исходов, обусловленных разлитым пери
тонитом. Их количество составило 20%, что было значительно мень
ше, в 2,5 раза, по сравнению с серией опытов (p < 0,05), в которых ана
стомоз накладывали традиционным способом.
257
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
Необходимо отметить, что количество собак с разлитым перитони
том, зарегистрированным после операции, но без признаков несостоя
тельности кишечных швов, осталось таким же, как в предыдущей груп
пе, т. е. 10% наблюдений. Следовательно, уменьшение числа случаев
развития разлитого перитонита происходило за счет четырехкратного,
с 40% до 10%, снижения (p < 0,05) частоты гнойносептического воспа
ления в брюшной полости животных, причиной которого была несо
стоятельность кишечных швов. Современная методика наложения швов,
при формировании кишечного соустья, привела к весьма существен
ному сокращению общей частоты возникновения частоты их несосто
ятельности, с 45% до 15%, что оказалось в три раза меньше, чем в груп
пе, где применяли традиционную методику, в два ряда (p < 0,05). Таким
образом, при экспериментальном моделировании огнестрельного ране
ния живота и ободочной кишки, прецизионный метод формирования
анастомоза в один ряд, с помощью серозномышечноподслизистых
швов, оказался главной причиной снижения частоты послеоперацион
ного перитонита, обусловленного развитием из несостоятельности.
А это в свою очередь приводило к значительному, на 30%, увеличению
выживаемости подопытных собак (p < 0,05).
При выполнении оперативного вмешательства, отчетливые призна
ки разлитого перитонита, были выявлены у 55% животных этой серии.
При детальном анализе были установлены закономерности, которые
имели тот же характер, как и группе собак, в которой при формирова
нии толстокишечного анастомоза применяли обычные кишечные швы,
наложенные в два ряда (табл. 17).
Так, среди собак, у которых успевал развиваться перитонит до опе
рации, уровень летальности оказался на 20% выше, чем в опытах без
признаков его. При этом была обнаружена прямая, и сильная, корре
ляционная связь, r = 0,87, между увеличением показателей летально
сти, с одной стороны, и, наличием перитонита, с другой. Также, было
констатировано заметное, более чем в два раза, увеличение частоты
разлитого перитонита после операции, в тех опытах, в которых раннее
проявление этого осложнения отмечали уже при выполнении опера
тивного вмешательства, через два часа после ранения. Сочетание раз
литого перитонита в послеоперационном периоде, и развитие несо
стоятельности швов анастомоза у животных, регистрировали только
в тех случаях, когда операцию предпринимали на фоне уже имеющихся
Таблица 17
Результаты опытов с резекцией ободочной кишки,
и наложением анастомоза прецизионными швами в один ряд
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Погибли
(перитонит)
С ранним развитием разлитого перитонита
11 5 6 3 3 3* 1 2 1
100 45,5 54,5 27,3 27,3 27,3 9,1 18,2 9,1
Без развития перитонита в ранние сроки
963210 0 0 1
100 66,7 33,3 22,2 11,1 0 0 0 11,1
* — р<0,05 по сравнению с наблюдениями без перитонита
259
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
перитонеальных изменений в брюшной полости. Вероятность разли
чия результатов, по сравнению с наблюдениями, в которых не было ран
них признаков перитонита, составила 88,1%, т. е. оказалась довольно
высокой, причем сразу же необходимо заметить, что эти, как и другие,
полученные в эксперименте результаты, с большой долей вероятности
можно считать, в практическом плане, достоверными. Дело в том, что
эту уверенность, несомненно, полностью подтвердило бы только не
сколько большее число проводимых подобных экспериментов, однако,
ни технических, и экономических возможностей для этого, не предста
вилось. Подчеркнем, что несостоятельность прецизионных швов, на
ложенных в один ряд, возникала только в тех опытах, в которых пери
тонит уже развивался к началу выполнения хирургического пособия
(p < 0,05).
При секционном исследовании трупов собак, выживших, и «заби
тых», по мере окончания сроков наблюдения, в брюшной полости об
наруживали спаечный процесс, который был менее выраженным, чем
в предыдущей серии экспериментов. Линия анастомоза, на 10 сутки
после операции, была едва заметной, без признаков сужения. При паль
пации, кишка в этом месте была эластичной. На более поздних сро
ках, т. е. на 15, 30, и 50–60 сутки, зона кишечного анастомоза уже оп
ределялась с трудом, а иногда, ее вовсе не удавалось обнаружить. При
вскрытии животных, погибших от разлитого перитонита, включая
собак с формированием несостоятельности, патологоанатомическая
картина не отличалась от морфологических изменений, выявленных
в опытах, в которых при наложении анастомоза применяли традици
онные кишечные швы в два ряда. У одной из собак, после клиничес
кого выздоровления, и последующего выведения ее из эксперимента,
на секции был обнаружен небольшой межпетельный абсцесс, объемом
1,5 мл, источником которого послужила «точечная» несостоятельность
швов анастомоза.
Таким образом, полученные в этих экспериментах результаты, еще
раз убедительно доказали бесспорные преимущества прецизионных
серозномышечноподслизистых швов, накладываемых в один ряд, пе
ред рутинной многорядной методикой наложения кишечных швов,
т. е. в два ряда, при формировании толстокишечного анастомоза. Бы
строе заживление такого анастомоза, по типу первичного натяжения,
завершалось эпителизацией на 7 сутки, с восстановлением гистострук
260
Повреждения ободочной кишки
туры толстой кишки на 10–12 сутки. В конечном итоге, было выявлено
трехкратное уменьшение случаев несостоятельности кишечных швов, что
привело к достоверному сокращению частоты разлитого перитонита в по
слеоперационном периоде. Соответственно, было зарегистрировано уве
личение выживаемости животных на 30%.
Подчеркнем, что раннее, через два часа после ранения, развитие пе
ритонита оказывало выраженное отягощающее влияние на заживление
анастомоза, в том числе сформированного прецизионными швами в один
ряд. Это проявилось возникновением несостоятельности в
1
/
3
опытов,
в этой группе животных. В наблюдениях с отсутствием признаков пери
тонита на момент выполнения оперативного вмешательства, в после
дующем никаких осложнений в зоне кишечного соустья не отмечали.
Применение ранней перитонеальной сорбции
Ранения и закрытые травмы живота, с повреждением ободочной киш
ки, сопровождаются выраженной интоксикацией организма, которая
многократно возрастает по мере развития перитонита. При этом про
исходит нарушение всасывающей способности брюшины, особенно
выраженное в первой фазе перитонита [52, 68]. Последующее, присо
единение печеночной недостаточности, только усиливает, и без того,
выраженную эндогенную интоксикацию у таких пациентов [82]. На
растание несостоятельности дезинтоксикационных систем побуждает
врачей применять интенсивную инфузионнотрансфузионную тера
пию, введение мощных антибиотиков, проводить перитонеальный ди
ализ, осуществлять дренирование грудного протока, а также другие
приемы снижения интоксикации [144, 157]. Развитие сорбционных ме
тодов лечения привело к использованию гемо, лимфо, плазмо, и эн
теросорбции, в борьбе с токсикозом, обусловленным развивающимся
перитонитом [203, 209].
Новым, и достаточно эффективным детоксикационным направле
нием, в последние годы стало местное применение сорбционных мате
риалов, а именно, гранулированных сорбентов, которые в виде тампо
на помещают в брюшную полость [109, 208]. Другие специалисты, по
крывают петли кишечника повязками, содержащими сорбенты [192].
Некоторые исследователи предлагают использовать оригинальное ме
ханическое устройство для подачи в брюшную полость сорбционного
раствора, связывающего токсины через полупроницаемую мембрану,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана