Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 10
Виды и частота хирургических вмешательств (%)
при боевых ранениях живота с повреждением различных отделов толстой кишки
Отделы толстой
кишки
Ушивание раны
Резекция
поврежденного
сегмента
Операция
выведения
Погружение
в брюшную
полость
Экстрапери
тонизация
поврежден
ного сегмента
Наложение
анастомоза
Операция
Гартмана
Формирование
искусственного
ануса и толстоки
шечного свища
Слепая 22,4 27,1 1,2 15,3 1,2 32,9
Восходящая 21,7 13,3 2,4 16,9 13,3 32,5
Печеночный изгиб 17,0 15,3 1,7 28,8 8,5 28,8
Поперечная 27,4 16,8 5,1 22,3 4,6 23,9
Селезеночный изгиб 17,1 9,1 4,6 40,9 3,4 25,0
Нисходящая 13,9 9,3 1,9 47,2 1,9 25,9
Сигмовидная 17,7 13,4 2,2 37,6 1,1 28,0
162
Повреждения ободочной кишки
ственный задний проход, а также
оставление практически всей тол
стой кишки в виде заглушенного
участка. В данной ситуации го
раздо выгоднее для раненого,
если только это оказывается тех
нически выполнимым, и небезо
пасным в каждом конкретном
случае, произвести правосторон
нюю гемиколэктомию с наложе
нием илеотрансверзоанастомоза.
В случае огнестрельных по
вреждений живота и восходящей
ободочной кишки, как ни пока
жется странным, с учетом ее ана
томотопографических особенно
стей, суммарная частота основных
видов оперативного пособия, т. е.
ушивание раны, резекция повреж
денного участка, либо выведение
его на переднюю брюшную стен
ку, была фактически одинаковой
(рис. 92).
15,3%
1,2%
32,9%
22,4%
27,1%
5
1
4
2
3
1,2%
6
Рис. 91.
Виды операций при повреждениях слепой кишки: 1 — ушивание раны с по
гружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экстраперитонизацией повреж
денного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента c наложением анастомоза;
4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гартмана; 5 — резекция сегмента
с формированием искусственного ануса и толстокишечного свища; 6 — операция вы
ведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
Рис. 92.
Виды операций при повреждениях восходящей ободочной кишки: 1 — уши
вание раны с погружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экстраперито
низацией поврежденного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента c наложе
нием анастомоза; 4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гартмана;
5 — резекция сегмента с формированием искусственного ануса и толстокишечного
свища; 6 — операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
13,3%
32,5%
21,7%
13,3%
2,4%
16,9%
5
1
4
2
3
6
163
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Однако при этом, участок кишки с ушитой раной, гораздо чаще, в два
раза, военные врачи погружали в брюшную полость, нежели осуществляли
его экстраперитонизацию, выполнение которой требовало достаточного хи
рургического опыта для выполнения адекватной широкой мобилиза
ции кишки. После резекции поврежденного сегмента, и формирования
противоестественного заднего прохода, практически с одинаковой ча
стотой хирурги закрывали отводящий конец кишки наглухо, по Гарт
ману, либо выводили его в виде слизистого толстокишечного свища.
К формированию первичного анастомоза, при данной локализации ра
нения, прибегали весьма редко, в 2,4%. Дело в том, что накладывать анас
томоз на восходящую ободочную кишку лучше в тех случаях, когда этот
отдел анатомически располагается интраперитонеально, что встреча
ется не так часто. Операцией выбора в таких случаях, следовало бы
считать, как и при повреждениях слепой кишки, резекцию правой по
ловины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Что
же касается операции выведения на переднюю брюшную стенку по
врежденной восходящей ободочной кишки, то к этому виду операции
следует относиться негативно, и ни при каких обстоятельствах не при
Рис. 93.
Виды операций при повреждениях печеночного изгиба ободочной кишки:
1 — ушивание раны с погружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экст
раперитонизацией поврежденного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента
c наложением анастомоза; 4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гарт
мана; 5 — резекция сегмента с формированием искусственного ануса и толстоки
шечного свища; 6 — операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
5
1
4
2
3
6
28,8%
17%
15,3%
1,7%
28,8%
8,5%
менять его в клинической практике,
в том числе в боевой обстановке.
К резекции печеночного изгиба,
при его огнестрельном ранении, в бо
евых условиях прибегали более чем
в
1
/
3
всех случаев. Основным видом
завершения такой операции служила
методика Гартмана (рис. 93).
В остальных случаях, производи
ли наложение противоестественного
заднего прохода, с формированием
из отводящего участка слизистого
164
Повреждения ободочной кишки
толстокишечного свища. Первичный анастомоз хирурги накладывали
лишь в единичных наблюдениях, по видимому тогда, когда приводя
щий участок кишечного соустья, т. е. вся восходящая ободочная киш
ка и ее печеночный изгиб, располагались мезоперитонеально. Ушива
ние огнестрельных ран печеночного угла ободочной кишки было вы
полнено в
1
/
3
всех наблюдений, с одинаковой частотой используя, либо
погружение участка с ушитой раной в брюшную полость, либо экстра
перитонизацию его. Выведение печеночного изгиба ободочной кишки
на брюшную стенку хирурги производили практически у каждого 3го
раненого с повреждением ободочной кишки данной локализации. Од
нако операцию выведения, при подобном расположении раны ободоч
ной кишки, следует считать мало оправданным пособием. Хирургам
следовало бы резецировать поврежденный участок, поскольку это было
бы несравненно более выгодным по многим причинам, и особенно для
самого раненого. Тем более что мобилизацию этого участка при опера
ции выведения хирургам все равно приходилось выполнять. А выве
дение большого, и пусть даже разрушенного участка толстой кишки,
как правило, заканчивалось для раненого неблагоприятным исходом.
5
1
4
2
3
6
23,9%
27,4%
16,8%
15,1%
22,3%
4,6%
Рис. 94.
Виды операций при повреждениях поперечной ободочной кишки: 1 — уши
вание раны с погружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экстраперито
низацией поврежденного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента c наложе
нием анастомоза; 4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гартмана; 5 —
резекция сегмента с формированием искусственного ануса и толстокишечного сви
ща; 6 — операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
Ушивание раневого дефекта
оказалось наиболее частым видом
оперативного пособия при локали
зации ран в пределах поперечной
ободочной кишки (рис. 94).
В большинстве случаев, участок
кишки с ушитой раной хирурги по
гружали в брюшную полость. По
чти в два раза реже, осуществляли
экстраперитонизацию этого ки
шечного сегмента с наложенными
кишечными швами. Резекцию по
165
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
перечной ободочной кишки военные врачи производили у каждого тре
тьего раненого с локализацией раны на ободочной кишке, причем
у большинства из них, почти в
2
/
3
наблюдений, операцию завершали вме
шательством по методике Гартмана. У остальных раненых, примерно
с одинаковой частотой, накладывали, либо первичный анастомоз, либо
формировали противоестественный задний проход и слизистый толсто
кишечный свищ. Относительно частое наложение анастомоза, произведен
ное в 5,1% случаев, было обусловлено благоприятными топографоанато
мическими особенностями поперечной ободочной кишки, которые ока
зывались предпочтительными для выполнения этой хирургической
операции. К ним относятся интраперитонеальное расположение, выражен
ная подвижность, а также относительно большая протяженность. К вы
ведению поврежденного участка поперечной ободочной кишки на брюш
ную стенку, прибегали чуть реже, чем в
1
/
3
всех наблюдений. С учетом
анатомии и топографии поперечной ободочной кишки, такой вид хирур
гического пособия должен расцениваться, как абсолютно не выгодный
для раненого, т. е. как наихудший из всех возможных вариантов.
Практически в половине всех случаев огнестрельных ранений жи
вота и селезеночного изгиба ободочной кишки, производили резекцию
Рис. 95.
Виды операций при повреждениях селезеночного изгиба ободочной кишки:
1 — ушивание раны с погружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экст
раперитонизацией поврежденного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента
c наложением анастомоза; 4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гарт
мана; 5 — резекция сегмента с формированием искусственного ануса и толстоки
шечного свища; 6 — операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
4,6%
5
1
4
2
3
6
40,9%
3,4%
25%
17,1%
9,1%
поврежденного сегмента (рис. 95).
Конечно же, в первую очередь это
было обусловлено труднодоступнос
тью этого участка толстой кишки,
и техническими сложностями, свя
занными с его ревизией при подозре
нии на повреждение. У подавляюще
го большинства, у
4
/
5
всех раненых
с подобной локализацией поврежде
ния, резекцию селезеночного изгиба
хирурги завершали по методике Гарт
166
Повреждения ободочной кишки
мана. В остальных случаях, одинаково редко накладывали, либо ана
стомоз, либо противоестественный задний проход, с формированием
слизистого толстокишечного свища. Отметим, что практически в каж
дом четвертом наблюдении, с подобной локализацией ранения, повреж
денный участок выводили на брюшную стенку. Столь высокая частота
операции выведения селезеночного изгиба ободочной кишки, при его
ранении, была обусловлена, не столько локализацией повреждения, тре
бующей большой опытности хирурга, сколько, повидимому, незнанием
окончательных исходов при подобного рода вмешательстве. С такой же
примерно частотой, как и выведение поврежденного селезеночного из
гиба ободочной кишки, хирурги производили закрытие раневого дефек
та швами. Вполне понятно, что относительно редкое ушивание ране
вого дефекта такой локализации, было обусловлено, как трудностями
доступа, вследствие глубинного расположения этого участка ободоч
ной кишки, так и неуверенностью врачей в исходе наложенных на рану
кишечных швов. По причине необходимости широкой мобилизации,
что технически представляет собой достаточно непростую и деликат
ную манипуляцию, этот сегмент кишки, с ушитой раной, почти в два
раза чаще оставляли в брюшной полости, нежели выполняли его экст
раперитонизацию.
В случаях боевых ранений живота и нисходящей ободочной киш
ки, соотношение операций ушивания, резекции поврежденного сегмен
та, либо его выведения на брюшную стенку, мало, чем отличалось от
частоты этих же хирургических вмешательств, выполняемых при трав
ме ее селезеночного изгиба (рис. 96).
Существенное различие состояло лишь в том, что после резекции
этого поврежденного участка ободочной кишки, практически у всех
раненых хирурги прибегали к вмешательству по типу операции Гарт
мана, считая его наиболее безопасным при данной локализации повреж
дения. Накладывать анастомоз в ургентной ситуации при боевой обста
новке, на неподготовленной левой половине толстой кишки, считалось
крайне рискованным для дальнейшей судьбы раненого. А к выведению
участка нисходящей ободочной кишки, который располагался в лучшем
случае мезоперитонеально, также следует относиться негативно, в том
числе изза последующих неблагоприятных исходов.
При огнестрельных ранениях, сигмовидную ободочную кишку с уши
той раной, практически с одинаковой частотой, либо погружали в брюш
167
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ную полость, либо производили ее экст
раперитонизацию. Следует отметить, что
экстраперитонизация этого отдела тол
стой кишки, для хирургов была техниче
ски выполнимой относительно легко, из
за имеющейся, в большинстве случаев,
достаточно длинной брыжейки (рис. 97).
Резекцию сигмовидной ободочной
кишки хирурги осуществляли гораздо
чаще, чем ушивание раневого дефекта,
или операцию выведения ее на брюш
ную стенку. В подавляющем большин
стве случаев, как и при ранениях других
отделов левой половины ободочной
кишки, резекцию кишки завершали по
методике Гартмана. К наложению пер
вичного анастомоза, как и формирова
нию искусственного ануса и слизистого
толстокишечного свища, врачи прибега
ли крайне редко. И это правильно, посколь
ку при такой локализации огнестрельного
ранения, формирование первичного ана
стомоза на «неподготовленной»сигмо
Рис. 96. Виды операций при повреждениях нисходящей ободочной кишки
. 1 — уши
вание раны с погружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экстраперито
низацией поврежденного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента c наложе
нием анастомоза; 4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гартмана; 5 —
резекция сегмента с формированием искусственного ануса и толстокишечного сви
ща; 6 — операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
1,9%
47,2%
1,9%
25,9%
13,9%
9,3%
5
1
4
2
3
6
Рис. 97.
Виды операций при повреждениях сигмовидной ободочной кишки. 1 — уши
вание раны с погружением в брюшную полость; 2 — ушивание раны с экстраперито
низацией поврежденного сегмента; 3 — резекция поврежденного сегмента c наложе
нием анастомоза; 4 — резекция поврежденного сегмента и операция Гартмана; 5 —
резекция сегмента с формированием искусственного ануса и толстокишечного сви
ща; 6 — операция выведения поврежденного сегмента на брюшную стенку
5
1
4
2
3
6
28%
17,7%
13,4%
2,2%
37,6%
1,1%
168
Повреждения ободочной кишки
видной кишке, следует считать не оправданным и опасным тактиче
ским решением в боевых условиях. Что же касается выведения повреж
денной сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку, необходи
мо учитывать относительную простоту и заманчивость такого рода
хирургического пособия. Но это, лишь на первый взгляд кажется про
стым решением, поскольку окончательные исходы после подобной опе
рации, как показала практика, оказались весьма печальными.
В обобщенном виде, данные о хирургической тактике лечения огне
стрельных повреждений различных отделов ободочной кишки, стано
вятся видными еще более рельефно. Так оказалось, что ушивание не
больших по размеру огнестрельных дефектов толстой кишки, почти
в доброй половине всех наблюдений, хирурги осуществляли при лока
лизации ран в области слепой и поперечной ободочной кишки (рис. 98).
Несколько реже, в каждом третьем случае, военные врачи ушивали
раневые дефекты в области восходящей, сигмовидной, а также печеноч
ного изгиба ободочной кишки. В случае ранения селезеночного изгиба
и нисходящей ободочной кишки, ушивание ран производили только
у каждого четвертого, из числа таких раненых.
К погружению в брюшную полость сегмента с ушитой раной, чаще
прибегали при локализации ран в области поперечной, слепой и вос
ходящей ободочной кишки. Несколько реже это вмешательство выпол
няли при ранениях нисходящей и сигмовидной ободочной кишки,
а также ее селезеночного и печеночного изгибов.
Экстраперитонизацию поврежденного сегмента с ушитой раной
наиболее часто производили в случае огнестрельных ранений слепой
кишки. При наличии ран других локализаций, поврежденные отделы
ободочной кишки экстраперитонизировали с относительно равномер
ной частотой, причем наиболее редко — в случае ранений селезеноч
ного изгиба и нисходящей ободочной кишки.
Из этих данных следует, что хирурги предпочитали ушивать огне
стрельные раны, расположенные в наиболее подвижных участках тол
стой кишки, чаще справа, а также в области поперечной ободочной
кишки. При левосторонней локализации раневых дефектов, ушивание,
как способ первичного восстановления, применялся заметно реже, из
за реальной опасности возникновения несостоятельности наложенных
на толстую кишку швов. Следует подчеркнуть явную недооценку, со
стороны врачей, такого метода, как экстраперитонизация кишечного
Рис. 98.
Обобщенные данные, при боевых повреждениях, по ушиванию раневых дефектов разных отделов ободочной кишки.
1 — погружение в брюшную полость; 2 — экстраперитонизация поврежденного сегмента; 3 — общая частота ушивания ран
22,4%
21,7%
27,1%
49,5%
13,3%
35%
17%
15,3%
32,3%
27,4%
16,8%
44,2%
17,1%
9,1%
26,2%
13,9%
9,3%
23,2%
Слепая
кишка
Восходящая
ободочная
кишка
Печеночный
изгиб ободочной
кишки
Восходящая
ободочная
кишка
Нисходящая
ободочная
кишка
1
2
3
Селезеночный
изгиб ободоч
ной кишки
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
31
2
3
17,7%
13,4%
31,1%
Сигмовидная
ободочная
кишка
1
2
3
170
Повреждения ободочной кишки
сегмента с ушитой раной кишки. Дело в том, что в результате ретро
спективного анализа клинических наблюдений, стало совершенно оче
видным, что этот, выигрышный в любом аспекте технический прием,
был показан, да и мог быть применен у многих раненых. Эта методика
могла оказаться особенно полезной при ранениях левой половины обо
дочной кишки, когда изза сомнений в благоприятном исходе наложен
ных кишечных швов, хирурги производили либо резекцию поврежден
ного сегмента, с последующим вмешательством по Гартману, либо пред
принимали его выведение на брюшную стенку.
К резекции поврежденного участка, как показали исследования,
хирурги прибегали наиболее часто при ранениях левого фланга ободоч
ной кишки (рис. 98). Особенно часто, практически в половине всех на
блюдений, это вмешательство выполняли при локализации ран в обла
сти селезеночного изгиба, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки.
Безусловно, основной причиной являлась левосторонняя локализация
ранения ободочной кишки. В ряде случаев, вероятной причиной тако
го решения могли служить топографоанатомические особенности ле
вой половины ободочной кишки, затруднявшие, в техническом плане,
ушивание раневого дефекта, особенно в зоне селезеночного изгиба. При
ранениях другой локализации, к операции резекции поврежденного
сегмента хирурги прибегали заметно реже (рис. 99, см. вклейку).
После резекции поврежденного сегмента, в подавляющем большин
стве случаев из приводящего отрезка хирурги формировали противоес
тественный задний проход, с ушиванием отводящего конца, т. е. выпол
няли операцию Гартмана. Это свидетельствует о том, что в боевых усло
виях, военные врачи явно предпочитали подобный вариант завершения
операции при левосторонних повреждениях ободочной кишки, как наи
более безопасный для раненых. В случае же огнестрельных ранений пра
вого фланга толстой кишки, к этой операции прибегали не так часто.
Завершение резекции поврежденного сегмента посредством форми
рования искусственного ануса и слизистого толстокишечного свища
производили в боевой обстановке, в целом, достаточно редко. Однако
в области восходящей ободочной кишки и ее печеночного изгиба к тако
му виду завершения операциирезекции, прибегали несколько чаще. По
видимому, это было обусловлено опасением со стороны хирургов остав
лением в брюшной полости слишком длинного слепого периферического
отрезка толстой кишки. Подчеркнем, что этих случаях, выполнение пра
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана