Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
но, в среднем, не превышало 1 л (рис. 29). Следует отметить, что у паци
ентов с огнестрельными ранениями живота с повреждением ободочной
кишки и ее брыжейки, по сравнению с остальными ранеными и постра
давшими при других обстоятельствах, достоверно выявлялся несколь
ко больший объем внутрибрюшной кровопотери, который достигал
в среднем 1,3 л (р < 0,05).
Огнестрель
ные ранения
Колото
резаные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения
брыжейки
В среднем
по массиву
1,3
0,8
0,8
1,1
Рис. 29.
Средняя величина внутрибрюшной кровопотери (в литрах) при различных
повреждениях живота и ободочной кишки в мирное время
Во время выполнения хирургической операции в боевых условиях,
по ходу лапаротомии в брюшной полости в среднем хирурги обнару
живали немногим более одного литра (1,1 л) крови, как в жидком со
стоянии, так и в свертках (рис. 30).
При этом в 51,6% случаев от общего числа раненых, величина инт
раабдоминальной кровопотери составляла от 0,5 до 2 л. Заметно реже
(р < 0,001), в 35,7% наблюдений, гемоперитонеум не превышал 0,5 л.
У 12,7% раненых из брюшной полости было эвакуировано свыше 2 л
крови. Отметим, что столь массивная кровопотеря при боевых ране
ниях встречалась в несколько раз реже (р < 0,001), чем менее выражен
0,9
42
Повреждения ободочной кишки
Рис. 30.
Величина внутрибрюшной кровопотери у раненных в бою военнослужащих.
1 — до 0,5 литра; 2 — от 0,5 до 2 литров; 3 — 2 литра и более
1
2
3
35,7%
51,6%
12,7%
ная потеря крови. Повидимому, раненые с кровопотерей, достигающей
50% ОЦК и более, в условиях горнопустынной местности и обезвожи
вания погибали либо на месте, либо в процессе их эвакуации.
В целом, если сравнить объем внутрибрюшной кровопотери при
повреждениях живота и ободочной кишки, как в мирное время, так
и при ведении боевых действий, то было установлено, что она всегда
была довольно значительной. В среднем она составляла не менее
1
/
5
объема
циркулирующей крови (ОЦК), т. е. около одного литра крови. Этот
факт, бесспорно, является доказательством значительной тяжести по
вреждений живота и ободочной кишки, независимо от обстоятельств
получения травмы.
Во время выполнения операции — лапаротомии в свободной брюш
ной полости и забрюшинном пространстве содержимое толстой кишки
обнаруживали не так уж часто — в 15,2% наблюдений. По оценке хи
рургов, согласно протоколам хирургических вмешательств, из них толь
ко у каждого четвертого оперированного количество содержимого тол
стой кишки и других полых органов, попавшего в брюшную полость,
расценивалось как обильное, у остальных пациентов — либо как уме
ренное, либо как незначительное (рис. 31).
Загрязнение брюшной полости и забрюшинного пространства при
боевых повреждениях ободочной кишки хирургами было выявлено
в абсолютном большинстве наблюдений — 89,8% (рис. 32).
43
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
В отличие от ранений и закрытых травм живота с повреждением
ободочной кишки полученных в условиях мирного времени, у
3
/
4
ра
неных количество излившегося кишечного содержимого расценивалось
как обильное или умеренное. Лишь у 26,1% раненых степень загрязне
ния брюшной полости содержимым толстой кишки, или его примесь
Рис. 31.
Загрязнение брюшной полости кишечным содержимым у пациентов с по
вреждением живота и ободочной кишки в мирное время. 1 — обильное загрязнение;
2 — умеренное загрязнение; 3 — незначительное загрязнение; 4 — наличие загрязнения
25%
39,3%
35,7%
15,2%
1
2
34
Рис. 32
. Наличие кишечного содержимого в брюшной полости при боевых ранениях
живота и ободочной кишки: 1 — незначительное загрязнение; 2 — умеренное загряз
нение; 3 — обильное загрязнение; 4 — наличие загрязнения
1
2
34
26,1%
35,4%
35,8%
89,8%
44
Повреждения ободочной кишки
к крови, скопившейся в брюшной полости, согласно оценке опериру
ющих хирургов, была незначительной.
Несмотря на то, что в подавляющем большинстве наблюдений мир
ного времени и во время ведения боевых действий, в 66% и 75% соответ
ственно, количество обнаруживаемого толстокишечного содержимого
оценивалось оперирующими хирургами как умеренное и значительное,
в целом, оказалось, что при боевых ранениях наличие загрязнения брюш
ной полости кишечным содержимым выявляли в 6 раз чаще (р < 0,001),
чем при повреждениях живота и ободочной кишки в мирное время
(рис. 33).
15,2%
89,8%
12
Рис. 33.
Соотношение частоты загрязнения брюшной полости при повреждениях обо
дочной кишки в мирное и военное время. 1 — в мирное время; 2 — в период боевых
действий
Подобный факт объясняется большим количеством обширных огне
стрельных ран ободочной кишки, наносимых современным стрелковым
оружием на войне.
Заметим, что и в мирное время при огнестрельных ранениях живо
та с поражением толстой кишки пулями и дробовыми зарядами загряз
нение калом брюшной полости также встречалось намного чаще —
у 40% раненых. Следовательно, именно огнестрельный характер ране
ния, а не обстановка их нанесения, оказался определяющим фактором
в загрязнении полости брюшины каловым содержимым.
Исходя из полученных данных, вполне логичными оказались дан
ные, свидетельствующие о том, что, невзирая на повреждение ободоч
ной кишки, признаки перитонита, которые успевали развиться к мо
45
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
менту первичной операции, в условиях мирного времени были зафик
сированы лишь в единичных случаях — только у 7,1% от числа всех
пациентов. Конечно же, такой относительно благоприятный фон сле
дует связывать, в первую очередь, с быстрой доставкой пострадавших
в клинику и, соответственно, с ранним началом хирургической опера
ции. Кроме того, сыграло свою роль и то обстоятельство, что среди всего
массива мирных травм с повреждением ободочной кишки, огнестрель
ные ранения, которые наиболее часто сопровождаются развитием ра
невого перитонита, к счастью, встречались не так уж часто.
В противоположность этим данным, при ведении боевых действий
симптомы перитонита на операции документально были зарегистриро
ваны практически у 60% раненых, т. е. почти в 8–9 раз чаще (р < 0,001),
чем обнаруживали у доставленных в специализированную клинику
в мирных условиях больных (рис. 34).
1
2
59,1%
7,1%
2,2%
97,8%
7,7%
92,3%
Рис. 34.
Частота развития и выраженность перитонита на момент оперативного вме
шательства в мирное и военное время. 1 — боевые действия; 2 — мирное время
Причинами столь частого развития перитонита в боевых условиях,
практически у
2
/
3
от всего числа раненых с повреждениями ободочной
кишки, послужили вполне объективные причины. Основными из них
следует считать скопление в брюшной полости значительного количе
1
2
1
2
Общая частота
развития
перитонита
Местный
перитонит
Разлитой
перитонит
46
Повреждения ободочной кишки
ства крови (0,5–2 л), загрязнение брюшной полости содержимым тол
стой кишки (у 9 из каждых 10 человек) при огнестрельном характере
ранения, а также позднее начало оперативного вмешательства (в сред
нем через 3 часа) после поступления раненых на этапы оказания хи
рургической помощи.
В абсолютном большинстве случаев, у 97,8% оперированных ране
ных в условиях ведения боевых действий, и в 92,3% наблюдений из
числа пациентов мирного времени, проявления перитонита уже носили
разлитой характер. Лишь у небольшого числа раненых в мирное и воен
ное время, в 7,7% и 2,2% случаев соответственно, воспаление в брюш
ной полости ограничивалось зоной повреждения ободочной кишки,
и трактовалось оперировавшими хирургами как местный перитонит.
Представляет интерес распределение раненых с перитонитом, со
гласно известной, и широко применяемой отечественными хирургами
в повседневной практической работе, классификации перитонита по
К.С. Симоняну [166].
В мирное время в 61,5% из числа пациентов с развившимся перито
нитом, т.е. в
2
/
3
всех наблюдений, была зарегистрирована его реактив
ная фаза, а у остальных 38,5% — токсическая фаза (рис. 35).
Рис. 35.
Фазы огнестрельного перитонита у пациентов с повреждениями живота
и ободочной кишки. 1 — в боевой период; 2 — в мирное время
1
2
1
2
1
2
Реактивная
фаза
Токсическая
фаза
Терминальная
фаза
65,4%
61,5%
29,3%
38,5%
5,3%
0%
47
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
У раненых, доставленных из района ведения болевых действий, ре
активная фаза перитонита была зарегистрирована также в подавляю
щем большинстве, в 65,4% всех случаев. Однако токсическую фазу пе
ритонита военный хирурги выявляли на операции заметно реже, чем
в мирное время (р < 0,05), у 29,3% раненых.
К сожалению, запоздалое выполнение хирургического пособия при
боевых повреждениях живота и ободочной кишки приводило у относи
тельно небольшой части раненых к развитию терминальной фазы пери
тонита, которая, к счастью, встречалась относительно редко, в 5,3% слу
чаев (р<0,05), по сравнению с менее выраженными проявлениями этого
осложнения. Именно поэтому у всех таких раненых состояние было
крайне тяжелым, и в итоге, подобные наблюдения чаще всего заверша
лись летальным исходом.
В целом, сопоставляя данные о частоте и степени загрязнении
брюшной полости с частотой развития перитонита, совершенно отчет
ливо выявляется прямая связь между этими данными. Эти данные, что
особенно важно для организаторов хирургической помощи различно
го уровня, позволяют еще раз напомнить о исключительно важной не
обходимости сокращения дооперационного периода у раненых в жи
вот до минимально возможных сроков.
В мирное время, изолированное повреждение только ободочной
кишки при абдоминальной травме, имело место в небольшом числе
наблюдений — 22,2% случаев (рис. 36). У 77,8% пациентов, помимо ра
нения ободочной кишки и ее брыжейки, имелись повреждения сосед
них органов брюшной полости, что еще раз указывает на сложность
тактической ситуации, в которой оказывались хирурги, невзирая на
мирное время и условия специализированной клиники.
Так, наряду с повреждением ободочной кишки, чаще всего регист
рировали одновременное повреждение одного, реже — двух и трех ор
ганов брюшной полости и забрюшинного пространства. В то же время
оказалось, что количество дополнительно поврежденных органов не
всегда было одинаковым при различных по генезу травмах (рис. 37).
Так, при наличии огнестрельного ранения ободочной кишки в мир
ное время в 75% случаев имелось повреждение двух и более, из числа
других органов брюшной полости. По сравнению с ними, закрытые
травмы ободочной кишки сопровождались дополнительным повреж
дением двух и более органов в 45,8%, что оказалось в 1,5 раза реже
48
Повреждения ободочной кишки
1
21
2
1
2
1
2
1
2
8%
92%
34,5%
65,5%
18,1%
81,9%
14,6%
85,5%
22,2%
77,8%
Рис. 36.
Соотношение изолированных и множественных повреждений внутренних
органов брюшной полости в мирное время. 1 — изолированные повреждения; 2 —
множественные повреждения
Огнестрель
ные ранения
Колото
резаные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения
брыжейки
В среднем
по массиву
Рис. 37.
Количество поврежденных внутренних органов, не считая непосредственной
травмы ободочной кишки. 1 — повреждение одного органа; 2 — повреждение двух
органов; 3 — повреждение трех и более органов
Огнестрель
ные ранения
Колото
резаные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения
брыжейки
В среднем
по массиву
16%
32%
44%
43,7%
17,2%
4,7%
36,1%
26,4%
19,4%
18%
22,2%
37,6%
25,5%
40%
1
23 1
23
1
23
1
23
1
23
20%
49
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
(р < 0,01), чем при огнестрельных ранениях. Это обстоятельство еще раз
подчеркивает значительную тяжесть огнестрельных ранений живота.
В случае колоторезаных ранений, множественный характер сопутству
ющих повреждений органов брюшной полости, два и более, был зареги
стрирован только у 22% пациентов, что оказалось значительно реже, чем
при огнестрельных ранениях и закрытых травмах живота (р < 0,01–
0,001). Эти данные, в свою очередь, убедительно свидетельствуют о ме
нее выраженном объеме повреждения, наносимого холодным оружи
ем, по сравнению с другими видами травм живота и ободочной кишки,
особенно заметные при сравнении с огнестрельными ранениями.
Локализация и частота повреждений различных органов брюшной
полости, сопутствовавших повреждениям ободочной кишки, приведе
ны в табл. 4.
Из представленных в таблице данных следует, что наиболее часто,
помимо ранения ободочной кишки, встречались повреждения тонкой
кишки. Несколько реже обнаруживали ранения печени, селезенки, почек,
мочевого пузыря, желудка, диафрагмы, крупных кровеносных сосудов.
Относительно очень редко хирурги сталкивались с повреждениями две
надцатиперстной кишки, желчного пу
зыря, мочеточников и надпочечников.
При боевых ранениях живота, во
время ревизии внутренних органов,
оказалось, что изолированные ранения
ободочной кишки, без нарушения цело
стности других органов, имели место
у
1
/
4
раненых, т. е. в 24,3% случаев. Не
измеримо чаще (р < 0,01) хирурги об
наруживали одновременные ранения
других органов брюшной полости, ко
торые встречались в 75,7% наблюде
ний (рис. 38).
Среди раненых, у которых наряду
с травмой ободочной кишки имелись
повреждения других внутренних обра
зований брюшной полости, более чем
в половине всех случаев, обнаружива
ли ранение одного органа (рис. 39).
Рис. 38.
Соотношение изолированных
и множественных повреждений внут
ренних органов при боевых ранениях
живота и ободочной кишки. 1 — изо
лированные повреждения ободочной
кишки; 2 — наличие других внутри
брюшных повреждений
24,3%
1
2
75,7%
Частота сопутствующих интраабдоминальных повреждений,
у пациентов мирного времени, помимо травмы ободочной кишки
Таблица 4
Поврежденные
органы
Количество пациентов (%)
Огнестрельные
ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения
брыжейки
В среднем
по массиву
Тонкая кишка 56,5 68,4 64,4 70,2 66,1
Печень 17,4 10,5 27,1 17 18,3
Селезенка 13 8,8 25,4 21,3 17,7
Почка 34,8 7 15,3 14,9 15,1
Мочевой пузырь 0 10,5 27,1 10,6 14,5
Поджелудочная
железа 17,4 14 13,6 12,8 14
Желудок 13 10,5 1,7 23,4 11,3
Диафрагма 17,4 17,5 0 10,6 10,2
Крупные сосуды 17,4 10,5 3,4 4,3 7,5
Желчный пузырь 8,7 1,8 3,4 2,1 3,2
Двенадцатиперстная
кишка 8,7 5,3 0 2,1 3,2
Мочеточник 0 1,8 1,7 4,3 2,2
Надпочечник 0 0 1,7 2,1 1,1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана