Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Таблица 14
Неинфекционные послеоперационные осложнения
у раненых с боевыми огнестрельными повреждениями
живота и ободочной кишки
Основные виды неинфекционных
осложнений
Количество
пациентов (%)
Острая сердечнососудистая
недостаточность 11,5
Острая кишечная
непроходимость 10,0
Острая печеночнопочечная
недостаточность 5,3
Раневое истощение 2,7
Отек легких 2,7
Острая почечная
недостаточность 1,8
Внутрибрюшное
кровотечение 1,8
Кровотечение в просвет ЖКТ 0,9
Парез ЖКТ 0,9
Причины и уровень летальности
Повреждение толстой кишки по праву считают одним из самых не
благоприятных прогностических признаков при проникающих ранени
ях живота. Даже в наше время, несмотря на достижения хирургии, уро
вень летальности в мирное время при огнестрельных ранениях живо
та с повреждением ободочной кишки достигает 25–50% [271, 554].
Число же умерших, от боевых ранений живота и ободочной кишки,
может достигать 80% и более [191].
При углубленном изучении этого вопроса нельзя не заметить того
обстоятельства, что показатели летальности при повреждениях живо
та и ободочной кишки находятся в тесной связи с историческими эта
пами развития хирургии и анестезиологии. Так, в период первой ми
ровой войны, этот показатель достигал 60–67,5%, второй мировой —
37–40,7%, Корейского и Вьетнамского конфликтов — 12–13% [393, 414,
426, 477, 523].
222
Повреждения ободочной кишки
Если проанализировать литературные данные, объединенные по
величине летальности при повреждениях живота и ободочной кишки,
то совершенно отчетливо можно выделить несколько групп сообщений,
сходных по своим статистическим показателям. Прежде всего, это
очень тревожные сведения, приведенные авторитетными специалиста
ми в этой области хирургии повреждений живота и ободочной кишки,
о достаточно высоком уровне летальности, колебания которого состав
ляют от 22% до 33% [29, 30, 129, 214, 215, 522, 252, 554].
Во вторую очередь, следует указать на сообщения, в которых пока
затели летальности меньше — от 12% до 17% [70, 72, 152, 244, 339, 366].
И, наконец, встречаются опубликованные данные о минимальном
уровне летальности при различных повреждениях живота и ободочной
кишки — от 6,7% до 11% [247, 283, 323, 434, 478, 527, 579, 580].
В отдельных работах, иногда, можно встретить сведения о крайне
низких цифрах летальности, не превышающие 24% [265, 375, 510, 538].
Конечно же, столь благоприятные показатели, в первую очередь, были
обусловлены высоким качеством хирургического лечения, анестезио
логического и реаниматологического обеспечения. Однако при этом
никак нельзя не учитывать следующие, очень важные обстоятельства.
Дело в том, что эти авторы не включали в свою статистику данные
о пациентах, которые погибали, либо на операционном столе, либо
в течение первыхвторых суток после оперативного вмешательства,
вследствие тяжести полученной травмы [336, 358, 507]. Такое искусст
венное снижение показателей летальности, как оказалось при деталь
ном изучении этой проблемы, не отражает, в полной мере, истинные
исходы лечения повреждений живота и ободочной кишки мирного
и военного времени, и, в определенной степени, даже искажает пред
ставление о тяжести данного вида травмы [48, 197, 199].
С другой стороны, имеются сообщения о необычайно высоком ко
личестве умерших раненых после операций, выполненных по поводу
огнестрельных повреждений живота и ободочной кишки. Так, напри
мер, в Кабульском центральном военном госпитале уровень летально
сти достигал 53,3% от числа всех таких раненых. Столь высокие циф
ры, как оказалось, имеют вполне логичное объяснение. Дело в том, что
раненых афганцев слишком поздно доставляли в госпиталь, что, есте
ственно, приводило к увеличению общей тяжести их состояния, вслед
ствие чего очень быстро наступал летальный исход [3, 234].
223
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
При ятрогенных повреждениях толстой кишки, которые, как пра
вило, происходят во время диагностической или лечебной колоноско
пии, уровень летальности не превышает 4,4% [288].
Таким образом, собранные литературные данные позволяют сделать
вывод о необычайно высоком уровне летальности, обусловленном раз
личными повреждениями живота и ободочной кишки. Эти весьма пе
чальные показатели являются серьезным поводом к углубленному изу
чению данной проблемы, и требуют своего разрешения. Столь неудов
летворительное состояние данного раздела хирургии — различные
повреждения живота и ободочной кишки, рассматривается специали
стами, как серьезный «барьер», который, соответственно, требует сво
его преодоления.
Собственные данные о летальности
в мирное и военное время
Объективный анализ собственных клинических наблюдений, пока
зал, что все виды повреждений живота и ободочной кишки, к сожале
нию, даже в мирное время характеризуются не только большим коли
чеством послеоперационных осложнений, но и высоким уровнем ле
тальности, составившим в среднем 41,9% (рис. 133).
Рис. 133.
Общий уровень летальности при повреждениях живота и ободочной кишки
в мирное время. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колоторезаные ранения; 3 — за
крытые травмы; 4 — в среднем по массиву
1
2
3
4
36%
25,3%
63,9%
41,9%
224
Повреждения ободочной кишки
Однако, как отчетливо видно на представленной диаграмме, распре
деление показателей летальности, в зависимости от механизма получе
ния повреждения, оказалось далеко не равномерным. Так, наивысший
уровень летальности, составляющий 63,9%, сопутствовал закрытым трав
мам живота и ободочной кишки. В то же время пациенты, получившие
ранения от огнестрельного и холодного оружия, погибали в 1,5–2 раза
реже (р < 0,05–0,001). Конечно же, столь высокий уровень летальности
при закрытых травмах живота и ободочной кишки, без сомнения, в пер
вую очередь был обусловлен сопутствующими экстра и интраабдоми
нальными тяжелыми повреждениями у этих пострадавших, которые
и приводили их часто и быстро к летальному исходу.
Во время ведения боевых действий в Афганистане, огнестрельные
ранения живота с повреждением ободочной кишки, также как и в мир
ное время, сопровождались очень высоким уровнем летальности, ко
торый составил 43,9% от числа всех собранных наблюдений. При этом
следует напомнить, что они представляли абсолютное большинство
раненых, за 10 лет войны в Афганистане, у которых имелось то, или
иное ранение ободочной кишки. Основной причиной столь высокого
показателя летальности при огнестрельных ранениях живота с повреж
дением ободочной кишки, и это мало у кого вызывает сомнение, слу
жило, в том числе, развитие большого числа осложнений в послеопе
рационном периоде.
С учетом имеющегося большого числа боевых наблюдений, оказа
лось возможным произвести сопоставление уровня летальности, с ве
личиной раневого дефекта кишки, что не только для специалистов, но
и для всех практических хирургов, должно представлять немалый кли
нический интерес (рис. 134).
Оказалось, что при размерах ран, не превышающих
1
/
3
окружности
кишки, уровень летальности был наименьшим. С увеличением масш
табов повреждения, до
1
/
2
окружности ободочной кишки, летальность
возрастала, причем равномерно на всех, без исключения, этапах меди
цинской эвакуации (р < 0,05). В случае еще более обширных размеров
раневых дефектов, превышающих
1
/
2
окружности ободочной кишки,
уровень летальности, сопутствующий таким наблюдениям, был наи
высшим, намного превосходивший аналогичные показатели при мень
ших размерах ран (р < 0,05–0,01).
225
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
Полученные результаты, в том числе, указывают на прямую зави
симость частоты гибели военнослужащих, от размеров полученного ра
нения ободочной кишки. Кроме того, эти данные свидетельствуют о том,
что величина ран толстой кишки может служить, в определенной мере,
прогностическим критерием общей тяжести повреждения и ожидаемо
го исхода. Чем больше размеры раневого дефекта ободочной кишки при
огнестрельном ранении живота, тем выше вероятность летального ис
хода у раненых.
Не менее интересными, оказались сведения об изменении показа
телей летальности, в зависимости от видов хирургических вмеша
тельств, наиболее часто применяющихся в боевых условиях. В резуль
тате такого анализа были выявлены высокодостоверные различия,
в том числе по отношению к различным размерам раневых дефектов
(р < 0,001).
Так, среди наблюдений, закончившихся смертельным исходом, реже
всего раненые погибали после выполнения экстраперитонизации по
врежденного сегмента с ушитой раной ободочной кишки (рис. 135,
см. вклейку).
Рис.134.
Зависимость уровня летальности от размеров огнестрельных ран ободоч
ной кишки при боевых ранениях: 1 — уровень летальности при ранах до
1
/
3
окружно
сти кишки; 2 — уровень летальности при ранах до
1
/
2
окружности кишки; 3 — уровень
летальности при ранах более
1
/
2
окружности кишки
1
2
3
31%
49,3%
65,7%
226
Повреждения ободочной кишки
Если же поврежденный участок ободочной кишки, с ушитой раной,
погружали в брюшную полость, то уровень летальности возрастал в два
раза (р < 0,001). Столь заметное увеличение летальности, напрямую было
связано с развитием внутрибрюшных осложнений, в том числе обуслов
ленных формированием несостоятельности наложенных кишечных
швов. На этом фоне, выполнение достаточно простого хирургического
пособия, в виде экстраперитонизации поврежденного сегмента, полно
стью, исключало возможное развитие внутрибрюшных абсцессов и раз
литого перитонита, связанных с возникновением несостоятельности
кишечных швов. Причем выявленная закономерность, проявлялась,
в том числе, с учетом различных, по размеру, раневых дефектов ободоч
ной кишки.
Таким образом, первичное закрытие швами ран ободочной кишки
любых размеров, в целом, сопровождалось наименьшим уровнем ле
тальности, если сравнивать с группами, где применяли другие спосо
бы хирургического лечения. Однако здесь следует сделать оговорку,
учитывая, что к ушиванию ран достаточно большого размера, более
1
/
3
окружности кишки, хирурги в боевых условиях прибегали относи
тельно редко. Уместно подчеркнуть еще раз, что экстраперитонизация
поврежденного сегмента с ушитой раной, зарекомендовала себя, как оп
тимальный тактический вариант, когда возникали сомнения в исходе
первичновосстановительных операций на поврежденной ободочной
кишке. А эти сомнения, всегда должны быть у хирурга, особенно в ус
ловиях даже незначительных, местных, признаков перитонита, массив
ной кровопотери у раненых, а также при наличии тяжелых интра,
и экстраабдоминальных сопутствующих повреждений.
После резекции поврежденного сегмента, с последующим заверше
нием операции по методике Гартмана, уровень летальности оказался
выше (р < 0,001), чем при ушивании огнестрельных ран ободочной киш
ки. Причем, по мере увеличения размеров раневого дефекта, уровень
летальности, после выполнения такого вида вмешательства, возрастал,
и достигал своего максимума у раненых с обширными огнестрельными
ранами ободочной кишки, превышающими ее полуокружность. У этих
раненых показатели летальности, после выполнения резекции кишки,
с дальнейшим завершением ее по Гартману, намного превышали анало
гичные данные (р < 0,001) после других видах оперативного пособия.
Основными, из причин подобной закономерности, служили тяжесть
227
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
сопутствующих повреждений, имеющихся у раненых, а также допол
нительная хирургическая нагрузка («агрессия») самого оперативного
вмешательства.
У раненых с минимальными по величине размерами огнестрельных
раневых дефектов, до
1
/
3
окружности кишки, был зарегистрирован
практически одинаково низкий уровень летальности после таких раз
личных видов вмешательств, как резекция кишки с завершением опе
рации по методу Гартмана, а также ушивание раны с экстраперитони
зацией поврежденного сегмента. Но в первом случае, военные хирурги
выполняли довольно сложную и тяжелую для раненых операцию — ре
зекцию поврежденного сегмента с формированием противоестествен
ного заднего прохода. Во втором, у других раненых, с таким же по ве
личине ранами ободочной кишки, ограничились выведением зоны по
вреждения с наложенными кишечными швами за пределы брюшной
полости. Вряд ли нужно доказывать истину, и без того понятную боль
шинству хирургов, что к такому тяжелому вмешательству, каким яв
ляется резекция ободочной кишки, при небольших ранах прибегать
нецелесообразно, и, прежде всего, для самого раненого. Тем более что
в арсенале хирургов, в случае возникающих сомнений, имелась более
безопасная, в этом плане, хирургическая операция, в виде ушивания
раневого дефекта, с последующей экстраперитонизацией поврежден
ного сегмента и линии кишечных швов.
При выведении поврежденного участка ободочной кишки на брюш
ную стенку, общий уровень летальности намного превышал (р < 0,001)
аналогичные показатели при всех других видах хирургического посо
бия, в том числе после резекции кишки с последующим завершением
операции по методике Гартмана. Оказалось, что операция выведения,
даже при наличии небольших по размеру ран ободочной кишки, не
превышающих ее полуокружности, сопровождалась очень высоким
уровнем летальности. Причем по мере увеличения размеров раневого
дефекта, уровень летальности при операции выведения поврежденной
ободочной кишки изменялся незначительно, и оставался высоким, од
нако при этом почемуто хирурги предпочитали все чаще прибегать
к этому пособию. Эти сведения, лишь еще раз, красноречиво, свидетель
ствуют об очень высоком уровне летальности после выполнения опера
ции выведения на брюшную стенку поврежденной ободочной кишки,
к которой прибегали хирурги при различных, по масштабу, раневых
228
Повреждения ободочной кишки
дефектах. Кроме того, представленные данные оказались лишь еще
одним подтверждением в пользу аргумента, препятствующего произ
водить это, наиболее тяжело переносимое ранеными хирургическое
пособие, по поводу небольших ран ободочной кишки. В тех случаях,
когда имеется возможность закрыть раневой дефект швами, гораздо бо
лее логично и правильно сделать это, при необходимости выполнив эк
страперитонизацию поврежденного сегмента, а не прибегать, ни к резек
ции, ни к выведению его на брюшную стенку. Хирургам, во всех ситуа
циях, следует иметь в виду высокую вероятность летального исхода при
этих, вынужденно применяемых и тяжело переносимых организмом
раненых, методах хирургического лечения ободочной кишки.
При сравнении окончательных исходов оперативного лечения раз
нообразных повреждений живота и ободочной кишки в мирное время,
и при ведении боевых действий, было установлено, что уровень леталь
ности, несмотря на различную частоту послеоперационных осложнений,
оказался практически одинаково высоким, и составил 41,9% и 43,9% со
ответственно. Прежде всего, эти данные, конечно же, свидетельствуют
о необычайно выраженной тяжести всех повреждений живота, сопро
вождающихся ранением ободочной кишки, не взирая, на генез получе
ния травмы, и условия лечения пациентов.
В то же время, если сопоставить идеальные условия лечения паци
ентов в специализированной клинике, с этапным лечением раненых, то,
казалось бы, ожидаемый уровень летальности в мирное время должен
быть намного ниже, чем в боевых условиях. Однако, вопреки логике,
уровень летальности на самом деле оказался практически одинаковым.
В чем же истинная причина столь явного несоответствия, в виде замет
но различающихся по величине данных о количестве осложнений,
с одной стороны, и, с другой, практически одинаковом уровне леталь
ности, как в мирное, так и в военное время?
При углубленном анализе, было обнаружено, что имелись суще
ственные различия в частоте, и времени наступления смерти, пациен
тов с различными повреждениями ободочной кишки, в зависимости от
того, где проводилось это лечение: либо на этапах медицинской эваку
ации, либо в условиях специализированной клиники крупного мега
полиса в мирное время.
В этом плане, особенный интерес представляют данные о сроках
гибели пациентов. В мирное время, пациенты, как оказалось, погибали
229
Глава 3. Осложнения и уровень летальности при повреждениях живота...
на 6–9 сутки (в среднем 7,4 ± 1,9 суток) после ранения или закрытой
травмы. Однако смертельные исходы у умерших раненых, или постра
давших от закрытых повреждений, наступали неравномерно, и в этом,
к сожалению, проявилась своеобразная закономерность.
Так, немаловажным, оказалось
то обстоятельство, что у каждого
десятого, из числа умерших в спе
циализированной клинике паци
ентов, летальный исход наступал
непосредственно к окончанию
хирургического вмешательства
(рис. 136).
На протяжении первых двух
суток, после окончания опера
тивного вмешательства, погибла
еще почти
1
/
3
часть, из общего ко
личества умерших. В эти, ранние
после операции сроки, гибель ра
неных, а также пострадавших от
закрытых травм пациентов, на
ступала, как от несовместимых
с жизнью повреждений и их по
следствий, так и от тяжести са
мой перенесенной хирургической операции.
На 3–4 сутки после оказания хирургического пособия еще умерло
более
1
/
3
, 36,3% от общего числа погибших пациентов. И только
1
/
4
часть
больных, 26%, погибла в более поздние сроки, на 5–7 сутки и далее,
в основном от развивающихся тяжелых осложнений, причем преиму
щественно гнойноинфекционного характера.
Не менее интересными, оказались данные, полученные при сопо
ставлении механизма получения повреждения, в том числе ободочной
кишки, со сроками гибели пациентов в мирное время. Как и ожидалось,
были выявлены достаточно заметные различия между различными
группами. Прежде всего, речь идет о пациентах, чрезвычайная тяжесть
повреждений и критическое состояние которых, в момент поступления
в клинику, приводили к их гибели, либо на операционном столе, либо
в ближайшие сутки после завершения хирургического вмешательства.
Рис. 136
. Сроки гибели пациентов в мир
ное время. 1 — во время операции; 2 —
1–2 сутки; 3 — 3—4 сутки; 4 — 5—7 сутки
и позднее
1
2
3
4
10,4%
26%
36,3%
27,3%
230
Повреждения ободочной кишки
Оказалось, что в максимальной степени эти причины проявили себя
в случае закрытых повреждений живота и ободочной кишки, при ко
торых непосредственно при выполнении оперативного вмешательства,
или вскоре после его окончания, погибал практически каждый второй
пациент, 45,6%, из общего количества умерших.
Также, крайне неблагоприятными в этом отношении оказались огне
стрельные ранения живота и ободочной кишки, при которых в ранние
сроки, т.е. в первые сутки после поступления, погибал каждый третий,
33,3%, из числа умерших в этой группе.
Колоторезаные ранения, которые отличались наименьшей травма
тичностью среди всех видов повреждений, сопровождались, соответ
ственно минимальными показателями летальности. Так, случаев смерти
во время операции, при колоторезаном характере травмы не было за
регистрировано, но на протяжении первыхвторых суток погибли по
чти
1
/
4
часть, 22,7%, из общего числа умерших в этой группе (рис. 137).
Рис. 137.
Распределение сроков гибели пациентов с различными видами повреждений
живота и ободочной кишки мирного времени. 1 — во время операции; 2 — 1–2 сутки;
3 — 3—4 сутки; 4 — 5 сутки и позднее
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
В среднем
по массиву
12
34
12
34
2
34
12
34
10,4%
27,3%
36,3%
26%
13%
32,6%
23,9%
30,4%
22,7%
63,6%
13,6%
22,2%
11,1%
33,3%
33,3%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана