Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ным» оперативным приемом. После операции выведения поврежден
ного участка ободочной кишки, которая вовсе не является «спаситель
ным» мероприятием, сопровождается максимально высоким уровнем
летальности, достигающим до 90%. К тому же, на самом деле никакой
существенной экономии времени при выполнении подобного вмешатель
ства не происходит, если сравнивать его с резекцией кишки. Ведь резек
ция поврежденного, или практически разрушенного участка ободочной
кишки не занимает чересчур много времени, поскольку эта операция
представляет собой хирургическую обработку раны кишки и брыжей
ки, т.е. по сути дела, некрэктомию. А вот лечение последствий и ослож
нений после предпринятой операции выведения, если раненому или по
страдавшему удается выжить, ложится тяжким бременем на бюджет
либо лечебного учреждения, либо близких родственников пациента.
Создатели широко распространенной среди западных хирургов
классификации повреждений ободочной кишки, L.M. Flint с соавтора
ми в 1981 году предложили свой алгоритм действий в случае ранений
и закрытых травм ободочной кишки. Все виды повреждений, в том чис
ле различные ранения ободочной кишки, встречающиеся у пациентов,
были разделены на три степени [323]. Первая степень — включает такие
критерии, как минимальное загрязнение брюшной полости кишечным со
держимым, слабо выраженные проявления травматического шока, отсут
ствие повреждений других органов брюшной полости и длительной задер
жки между ранением и операцией. Вторая степень — предполагает нали
чие сквозного ранения кишки или больших разрывов стенки с умеренным
загрязнением брюшной полости каловым содержимым. Третья степень —
характеризуется обширным дефектом тканей кишки, деваскуляризаци
ей кишки в результате повреждения сосудов брыжейки, выраженным
загрязнением брюшной полости содержимым толстой кишки.
При повреждении первой степени рекомендуется накладывать пер
вичные швы на рану ободочной кишки, независимо от локализации
раневого дефекта [231]. В случае более обширных повреждений ободоч
ной кишки, т.е. второй и третьей степеней, предлагается сразу несколь
ко вариантов хирургического пособия. Вопервых, возможно осуще
ствить первичное восстановление раны кишки с экстраперитонизацией
ушитого участка, дополненное, при необходимости, «проксимальной»
разгрузочной колостомией. Вовторых, можно прибегнуть к выполне
нию резекции поврежденного сегмента, с последующим формировани
102
Повреждения ободочной кишки
ем из приводящего конца кишки противоестественного заднего прохо
да, а отводящий отрезок ободочной кишки вывести на брюшную стенку
в виде толстокишечного слизистого свища. Втретьих, также прибег
нуть к резекции поврежденного сегмента, но наряду формированием
противоестественного заднего прохода, отводящий участок ободочной
кишки закрыть швами по методике Гартмана.
Воодушевленные хорошими результатами, полученными в результа
те использования такой хирургической тактики [323], некоторые хирур
ги стали расширять показания к выполнению операций по первичному
восстановлению, т.е. по сути дела осуществлять либо ушивание раны,
либо резекцию поврежденного сегмента с наложением анастомоза. Бо
лее того, ряд хирургов стали считать первичновосстановительные опе
ративные вмешательства методом выбора при лечении повреждений
ободочной кишки, относящихся к I–II степени [482]. Однако в предла
гаемом алгоритме лечения, к сожалению, отсутствуют показания к тому
или иному виду оперативного пособия при наличии сочетанных повреж
дений различной степени тяжести. Кроме того, в этой классификации
[323] не имеется никаких указаний на наличие, или отсутствие призна
ков перитонита, что, конечно же, должно весьма значимо отражаться на
хирургической тактике в каждом конкретном случае. Эти недостатки
классификации, а, следовательно, и определенные пробелы в предлагае
мой хирургической тактике, диктовали специалистам необходимость
дальнейшего изучения проблемы, с совершенствованием алгоритма
и методов лечения повреждений ободочной кишки.
В другом специализированном руководстве по лечению абдоминаль
ных повреждений, в том числе ранений и закрытых травм ободочной
кишки, рекомендации для хирургов носят еще более «смелые», по ха
рактеру, конкретные действия. Так, по мнению авторов [356], при ко
лоторезаных, а также в случае огнестрельных ранений, наносимых
низкоскоростными ранящими снарядами, все раневые дефекты до 50%
окружности ободочной кишки подлежат первичному ушиванию. Если
хирурги обнаруживают ранение правой половины ободочной кишки,
то таким раненым рекомендуют произвести операцию резекцию киш
ки в виде правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотранс
верзоанастомоза, поскольку выполнение илеостомии, как альтернатив
ного вмешательства, сопровождается высоким уровнем летальности
у таких пациентов.
103
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Операция — резекция поврежденного сегмента с формированием
первичного анастомоза в определенных ситуациях может считаться
обоснованным хирургическим вмешательством также в случае левосто
ронней локализации повреждений ободочной кишки. Однако при этом
требуется обязательное соблюдение следующих условий: 1) отсутствие
травматического шока; 2) отсутствие или наличие незначительных со
путствующих ранений других органов живота; 3) минимальное загряз
нение брюшной полости кишечным содержимым; 4) уровень такого
показателя, как ATI, не должен превышать 25 баллов [356].
У оперирующих хирургов, в практической деятельности нередко
возникает ситуация, когда после ушивания раны либо резекции по
врежденного сегмента, с первично наложенным анастомозом, остают
ся определенные сомнения в успешном заживлении кишечных швов.
В каждом таком случае необходимо прибегнуть к экстраперитониза
ции первично восстановленного сегмента ободочной кишки, с после
дующим погружением его в брюшную полость, но не ранее, чем через
10 суток. При обширных ранениях и сопутствующих тяжелых сочетан
ных повреждениях, наиболее адекватным и безопасным оперативным
вмешательством является резекция поврежденного сегмента, с форми
рованием из приводящего отрезка ободочной кишки противоестествен
ного заднего прохода. Из отводящей ее части — обычно формируют
слизистый толстокишечный свищ. В рамках, предлагаемого выше ал
горитма лечения, допускается наложение первичного анастомоза и при
таком виде повреждения, но только, исключительно, с выполнением
«проксимальной», как пишут авторы, колостомии. Однако дополни
тельно наложенная разгрузочная петлевая колостома не только не спо
собна обеспечить безопасные условия для ушитой раны или анастомо
за, но ни малейшей степени не предотвращает развитие внутрибрюш
ных осложнений у пациента при возникновении несостоятельности
кишечных швов. Кроме того, наряду с этим возникает риск возникно
вения дополнительных парастомальных осложнений, в месте форми
рования разгрузочной колостомы.
Первично*восстановительная тактика в мирное время
Первичновосстановительные операции, по мнению большого чис
ла специалистов, должны быть главным направлением в лечении по
вреждений ободочной кишки мирного времени [343, 524]. Это направ
104
Повреждения ободочной кишки
ление, в последние годы приобретает еще большую «законность» и це
лесообразность, причем не только в случаях колоторезаных ранений,
но и при огнестрельных повреждениях, особенно при незначительном
каловом загрязнении брюшной полости [238, 475, 552]. Многие хирурги
считают, и небезосновательно, что следует тщательно проводить отбор
пациентов для выполнения первично восстановительных вмешательств
[368]. В специализированных лечебных центрах западных стран, уши
вание ран ободочной кишки или резекцию поврежденного сегмента
с наложением первичного анастомоза, выполняют в 64–87% всех слу
чаев. Уровень летальности при этом не превышает 7% [247, 250, 277,
438, 580]. За период 1996–2001 годы был проведен фундаментальный
анализ специальной литературы, с учетом таких показателей, как срав
нение частоты общего числа осложнений, и количества внутрибрюш
ных осложнений, таких как несостоятельность кишечных швов, эвент
рация, нагноение операционной раны. При этом получены неопровер
жимые доказательства в пользу неоспоримых преимуществ операций
первичного восстановления при повреждениях ободочной кишки [514].
Немаловажными аргументами, в пользу необходимости преимуще
ственного применения первичновосстановительной хирургической
тактики, служат не только уменьшение числа послеоперационных ос
ложнений, но и снижение общей стоимости лечения таких пациентов,
а также улучшение качества их жизни [240, 450].
На основании изучения исходов лечения 350 пациентов с различ
ными повреждениями ободочной кишки было установлено, что фор
мирование колостомы не только не предотвращает развитие тяжелых
гнойносептических осложнений, как внутри, так и внебрюшных, но
и способствует развитию местной раневой инфекции. Результаты много
факторного анализа убеждают в том, что развитие осложнений с высокой
степенью достоверности прямо зависит не только от таких факторов рис
ка, как общая тяжесть травмы (PATI > 30), массивные гемотрансфузии,
но и от наличия колостомы [301].
На основании проспективных исследований, проведенных боль
шим числом ученых в 19 крупнейших центрах, в том числе с проведе
нием многофакторного анализа факторов риска, было установлено,
что типы операций, такие как первичное восстановление или коло
стомия, не влияют на число послеоперационных осложнений. Отсю
да, по мнению специалистов, следует, что первичновосстановитель
105
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
ная тактика может быть показана во всех случаях мирных поврежде
ний ободочной кишки [454].
Несмотря на эти данные, некоторые западные хирурги считают, что
к колостомии необходимо прибегать в случае обширных повреждений
ободочной кишки [495]. Особенно, если речь идет о дополнительно об
наруженных сопутствующих ранениях еще нескольких органов брюш
ной полости, обильном количестве калового содержимого в брюшной
полости, поздней, более четырех часов, доставке пациентов в клинику
[569]. Эта позиция немногим отличается от рекомендаций по хирурги
ческой тактике, предлагаемых многими отечественными, а также дру
гими специалистами, которые занимаются проблемой лечения ранений
ободочной кишки. Согласно представленным в специальной литературе
сведениям, ушивание раны или резекция поврежденного сегмента
с наложением первичного анастомоза выполняются в 50–59% случаев,
а колостомия — в 41–50% наблюдений, в том числе у детей [14, 245, 357, 522].
По мнению некоторых хирургов, наиболее веским противопоказа
нием к первичному восстановлению поврежденной ободочной кишки
следует считать сильное фекальное загрязнение брюшной полости
[497]. Поздние сроки доставки пациентов в лечебное учреждение, а так
же наличие травматического шока у пациентов, играют менее суще
ственную роль [386, 433]. Поэтому, на фоне раннего применения анти
биотиков, как теперь считают многие специалисты, допускается либо
ушивание раны ободочной кишки, либо выполнение резекции повреж
денного сегмента с наложением анастомоза, отказавшись от обязатель
ной, как считалось ранее, колостомии.
При различных повреждениях живота и ободочной кишки выде
ляют несколько основных факторов риска, присутствие которых со
провождается резким повышением опасности первичных восстано
вительных операций, в том числе у пациентов детского возраста
[357]. Под ними подразумевают наличие тяжелого шока и гипотонию
(AD < 80/60 мм рт. ст.), кровопотерю, превышающую по объему один
литр, повреждение двух и более органов брюшной полости, а также зна
чительное ее фекальное загрязнение [305]. Не меньшее значение, в этом
плане, придают поздним срокам выполнения хирургического пособия,
свыше восьми часов после ранения, большому масштабу самого по
вреждения ободочной кишки, значительному дефекту брюшной стен
ки, требующему для закрытия специальных приемов, например с по
106
Повреждения ободочной кишки
мощью сетки, а также почтенному возрасту пострадавшего пациента
[528, 437]. При отсутствии перечисленных факторов риска, можно
с достаточной долей уверенности прибегнуть к первичновосстанови
тельной тактике [433].
На основании этого алгоритма, была предложена довольно простая
система для отбора подходящих кандидатов, однако выбранные кри
терии отбора оказались слишком строгими. Дело в том, что в такую
группу пациентов, для осуществления первичновосстановительных
хирургических вмешательств, смогло войти не более 16%, от общего
числа раненых и пострадавших от закрытых травм с повреждением
ободочной кишки [323]. Всем остальным, необходимо было осуществ
лять хирургические вмешательства, сопряженные с тем, или иным спо
собом колостомии. А совсем недавно выполненные исследования по
казали, что формирование колостомы, произведенное при закрытых
повреждениях живота и ободочной кишки, не относится к факторам
риска, в плане последующего возникновения осложнений и увеличе
ния уровня летальности у пациентов, которым осуществляли отведе
ние калового потока [491]. Более того, ряд хирургов считает, что и сей
час, все еще необходимы дальнейшие целенаправленные исследования,
чтобы упорядочить разночтение в этой проблеме и окончательно сде
лать выбор между первичновосстановительными операциями и вме
шательством по Гартману [278].
Представители другой из западных хирургических школ утвержда
ют, что только наличие массивной кровопотери может считаться кон
траргументом к ушиванию раны, или резекции поврежденного участ
ка ободочной кишки с первичным формированием анастомоза [245].
Во всех остальных ситуациях, не было выявлено существенных разли
чий в окончательных результатах лечения повреждений ободочной
кишки, по сравнению с исходами при выполнении хирургических вме
шательств, связанных с различными видами колостомии [215, 527].
Наконец, третьи, считают, что на решение о предполагаемом объе
ме операции влияет, главным образом, масштабы повреждения ободоч
ной кишки. Менее важными, в этом плане, следует считать локализа
цию и количество ран ободочной кишки, наличие и характер повреж
дения других органов брюшной полости, степень выраженности
загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, наличие трав
матического шока. К такому заключению пришли врачи крупного хи
107
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
рургического центра на основании громадного опыта лечения — 727 че
ловек с повреждениями толстой кишки, 52% из которых лечили при
помощи операций первичного восстановления. Еще в 15% наблюдений
осуществляли экстраперитонизацию сегментов ободочной кишки с ли
нией кишечных швов, и только в 33% случаев прибегали к различным
видам колостомии [247]. Подчеркивая приоритет первичновосстано
вительной тактики, как основного направления в лечении поврежде
ний ободочной кишки мирного времени, опытные хирурги уверены, что
подобные вмешательства не увеличивают риск возможных осложнений,
в том числе у детей [305]. Наряду с этим, также исключается необхо
димость выполнения повторной хирургической операции по закрытию
ранее наложенной колостомы, а, следовательно, дополнительная угро
за здоровью пациента [493].
Практическим подтверждением этого направления служат хорошие
клинические результаты, полученные хирургами при лечении прони
кающих ранений живота с повреждением ободочной кишки. Только
у 7–12% пациентов при поступлении была выполнена колостомия,
а в остальных случаях, несмотря на шок, массивные трансфузии, обиль
ное загрязнение и сопутствующие ранения, раневые дефекты толстой
кишки успешно закрывали посредством первичновосстановительных
операций [244, 277, 438].
При закрытых травмах живота, наиболее частой причиной повреж
дений ободочной кишки служит выраженность связочного аппарата
в местах ее естественной фиксации. Именно поэтому, наиболее часто
отмечаются повреждения печеночного и селезеночного изгибов, а так
же поперечной ободочной кишки [499]. Подсчитано, что при закрытых
травмах таза, первичное восстановление сопутствующих нарушений
целостности ободочной кишки не сопровождается увеличением числа
осложнений [421]. Специалисты убедительно доказали, что первичное
восстановление раневых дефектов ободочной кишки, как следствие
закрытой травмы живота, оказывается возможным почти в 60% случа
ев, и только в 40% наблюдений хирургам пришлось прибегнуть к ко
лостомии. В итоге, был зарегистрирован низкий уровень осложнений,
до 6% от числа всех наблюдений, что характеризует первичновосста
новительное направление, как перспективный метод лечения не толь
ко открытых, но и подавляющего большинства закрытых повреждений
ободочной кишки [244].
108
Повреждения ободочной кишки
В многочисленных экспериментах на животных, с моделированием
изолированного колоторезаного ранения ободочной кишки, было по
казано, что подобные повреждения могут успешно излечиваться пер
вичным восстановлением под прикрытием антибиотиков до операции,
во время ее выполнения, а также в раннем послеоперационном перио
де [425]. Эти экспериментальные данные в полной мере подтвержда
ются клиническими наблюдениями. Так, опыт лечения 605 раненых
в живот холодным оружием, доказал необходимость первичного уши
вания колоторезаных ран ободочной кишки, независимо от локали
зации раневого дефекта. А быстрая доставка раненых в лечебное уч
реждение для своевременного выполнения операций по первичному
восстановлению, позволяет в мирных условиях избегать развития ос
ложнений в послеоперационном периоде [412]. Преимущественное,
в 90,8% случаев, использование тактики первичного восстановления
у раненых с колоторезаными повреждениями ободочной кишки, со
провождалось возникновением несостоятельности кишечных швов
в 4,6% наблюдений, несмотря на участие опытных хирургов. В случае
же огнестрельных повреждений ободочной кишки, частота несостоя
тельности ушитых ран, или первично сформированных толстотолсто
кишечных или тонкотолстокишечных анастомозов, достигает 30% от
числа подобных наблюдений [176]. Дело в том, что при огнестрельных
ранения живота и ободочной кишки, степень тяжести повреждения,
свыше 25 баллов по шкале PATI, встречается у пациентов в 7 раз чаще,
чем при колоторезаном характере травмы [441]. Конечно же, эти об
стоятельства вынуждают хирургов продолжать поиск оптимальных
способов лечения огнестрельных ранений ободочной кишки [50, 204,
215, 299].
Тем не менее, в настоящее время все чаще и чаще встречаются со
общения о необходимости преимущественного наложения первичных
швов на раны ободочной кишки или выполнения резекции поврежден
ного сегмента, с последующим формированием анастомоза, в большин
стве случаев огнестрельных ранений живота мирного времени. А осо
бенно, когда отсутствуют масштабные повреждения ободочной кишки,
и выраженное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым.
Однако, наряду с увеличением частоты первичновосстановительных
хирургических вмешательств при ранении ободочной кишки, неизбеж
но возрастает риск последующего возникновения несостоятельности
109
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
кишечных швов [218]. Поэтому, для безопасности пациентов, ряд ав
торов и рекомендуют дополнительно прибегать к разгрузочной коло
стомии [358]. Однако, это следует подчеркнуть, подобная процедура не
способна предотвратить развитие внутрибрюшных осложнений, в слу
чае возникновения несостоятельности кишечных швов.
Представляют интерес данные специалистов, о сравнении исходов
лечения в двух группах пациентов, по 28 человек в каждой, сопостави
мых по характеру, виду, тяжести огнестрельного ранения, а также мас
штабу повреждения и количеству имеющихся ран ободочной кишки.
В одной из них, хирурги производили различные по объему хирурги
ческие вмешательства, связанные с отведением калового потока. К ним
относили такие операции, как выведение поврежденной петли ободоч
ной кишки на брюшную стенку, ушивание раневого дефекта и одновре
менное наложение разгрузочной колостомы, резекцию поврежденного
сегмента и формирование противоестественного заднего прохода. От
водящий конец кишки, в случае ее резекции, либо ушивали наглухо,
либо выводили его в виде толстокишечного слизистого свища. Во вто
рой группе наблюдений хирурги осуществляли ушивание кишечной
раны или резекцию поврежденного сегмента с наложением анастомо
за. В итоге оказалось, что у раненых с первично наложенными кишеч
ными швами на рану или с формированием анастомоза, не было зарегис
трировано случаев несостоятельности кишечных швов, у них отмечалось
гораздо меньшее количество внутрибрюшных осложнений и, соответ
ственно, более коротким оказался госпитальный период. Эти данные по
зволили хирургам сделать вывод не только о безопасности, но даже
о необходимости первичного восстановления огнестрельных ранений
толстой кишки в мирное время [265]. Параллельно, к аналогичному
мнению пришли и другие специалисты, которые проанализировали ле
чение 146 пострадавших с ранениями ободочной кишки, условно разде
ленных на две равноценные по тяжести травм группы: с первичным вос
становлением раневых дефектов, и различными типами выполненной
колостомии. При исследовании окончательных результатов лечения
в обеих группах наблюдений, также не было найдено никаких различий
в количестве осложнений и уровне летальности [532]. А ретроспектив
ный анализ результатов лечения 223 пациентов с пулевыми ранения
ми живота и ободочной кишки показал, число осложнений при первич
ном восстановлении уменьшилось с 11% до 6%, т.е. вдвое. Причем, это
110
Повреждения ободочной кишки
не зависело от наличия даже таких серьезных факторов риска, как трав
матический шок, левосторонняя локализация ранения ободочной киш
ки, фекальное загрязнение, наличие сопутствующих повреждений [552].
В современной специальной литературе все большее число авторов,
почти безоговорочно, склоняются к мнению о необходимости первич
ного восстановления большинства из повреждений ободочной кишки,
особенно в случае ранения правой ее половины [456]. Все они утверж
дают, что при такой хирургической тактике практически не бывает слу
чаев несостоятельности кишечных швов, и гораздо меньшими оказыва
ются число внутрибрюшных осложнений, а также сроки госпитализации
пациентов [265, 527]. Более того, большой опыт лечения, 668 пациентов,
показал, что применение метода первичного восстановления, в том чи
сле при множественных повреждениях ободочной кишки, по сравне
нию с аналогичной по тяжести группой, в которой использовали коло
стомию и экстраперитонизацию, уровень летальности и сроки госпи
тализации достоверно оказались вдвое меньше [542].
Регрессионный анализ идентификации факторов риска был проведен
у 102 раненых с повреждением ободочной кишки, у которых в 93% случа
ев хирурги применяли ушивание раневого дефекта, либо выполняли
резекцию с формированием первичного анастомоза. Оказалось, что ни
метод хирургической обработки кишечной раны, ни локализация и вид
ранения, ни наличие гипотензии (систолическое артериальное давле
ние менее 90 мм рт. ст.), ни возраст не оказывали какоголибо суще
ственного влияния на частоту возникновения инфекционных ослож
нений. Исходя их этих данных, некоторые хирурги стали настаивать
на первичном восстановлении всех повреждений ободочной кишки,
невзирая на любые факторы риска [337, 342]. Более того, многие хи
рурги считают операцию первичного восстановления методом выбора
в клинических условиях мирного времени, т.к. число осложнений
уменьшается с 36% до 7% [503]. Дальнейшие исследования в этом на
правлении показали, что если показатели PATI и ISS не превышают 25,
а показатель степени повреждения ободочной кишки по L.M. Flint
(1981) — не более II, то предпочтительным является выполнение пер
вичновосстановительных операций по [317, 385]. Оказывается, такая
хирургическая тактика при ранениях ободочной кишки сопровожда
ется резким, в четыре раза, снижением числа внутрибрюшных ослож
нений, по сравнению пациентами, имевшими аналогичные по тяжести
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана