Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
рован слишком рано, т.е. в течение первого месяца [535]. Самым же
оптимальным сроком закрытия колостомы, с точки зрения минималь
ного риска развития осложнений, специалисты считают от 3 до 6 ме
сяцев после ее наложения [153, 472]. Другие же специалисты считают
эти сроки слишком долгими [520, 550]. При своевременно и правиль
но выполненной восстановительной операции, средняя частота ослож
нений не должна превышать 5% от числа всех случаев. Эти данные дают
основание некоторым хирургам считать несколько преувеличенной
опасность операции по восстановлению проходимости желудочноки
шечного тракта, если ее выполнять методически грамотно, и в опти
мальные сроки [413, 446, 447].
Установлено, что какихлибо различий в частоте осложнений пос
ле операций закрытия концевых, и петлевых колостом, не обнаружено
[436, 576]. Поэтому, хирурги, выбирающие тот или иной метод форми
рования колостомы при первичной операции, должны руководство
ваться, в первую очередь, только соображениями безопасности для па
циента, исходя каждый раз из конкретной интраоперационной ситуа
ции, а не предполагаемыми трудностями и последствиями, которые
могут оказаться возможными при последующем восстановлении про
ходимости желудочнокишечного тракта. Во всех случаях любые вос
становительные операции на ободочной кишке следует выполнять на
фоне удовлетворительного общего состояния больного, при твердой
уверенности хирурга в переносимости пациентом данного оперативного
вмешательства, а также достаточно полном обследовании отводящего
и приводящего отрезков ободочной кишки [33].
Таким образом, и это следует признать, до настоящего времени окон
чательно не выработано строгих показаний, принятых хирургическим
сообществом, к выполнению колостомии при повреждениях ободочной
кишки. Эта проблема все еще остается дискуссионной, и все еще нуж
дается в дальнейших исследованиях.
В наше время, не вызывает дискуссии только хирургическая такти
ка, по отношению к повреждениям прямой кишки, поскольку абсолют
ным большинством специалистов считается, что этот вопрос отработан
до «мелочей». Однако в последние годы и здесь, намечаются некоторые
изменения, в плане более «смелого» ушивания раневых дефектов, осо
бенно при небольших размерах ран стенки прямой кишки, причем без
отведения калового потока [344, 459]. Некоторые специалисты, даже
132
Повреждения ободочной кишки
считают повреждение прямой кишки более «благоприятным» ранени
ем для пациента, учитывая окончательные исходы, нежели травма обо
дочной кишки [233]. Однако, на этом общем благоприятном фоне, вы
зывает определенную тревогу данные о том, что уровень летальности,
при одновременном повреждении прямой кишки, тазовых костей и тон
кой кишки, достигает 47% [155].
При малейшем подозрении на возможное ранение прямой кишки,
с диагностической целью необходимо произвести пальцевое ректальное
исследование. Уже при этой простой манипуляции, почти всегда удается
выявить не только наличие крови в просвете кишки, но и определить раз
меры и глубину раневого дефекта стенки rectum, а также повреждение
и степень потери функции анального жома. В случае остающихся сомне
ний, заметно повышает точность диагностики использование специаль
ных красителей, позволяющих выявлять малейшую примесь крови в ка
ловых массах [248, 408]. Окончательное же определение объема повреж
дения устанавливается после тщательного выполнения ано, и ректоскопии.
В хирургическом лечении вне и внутрибрюшинных повреждений
прямой кишки принципиальное значение приобретает следующий ал
горитм действий, выработанный многими поколениями хирургов и ре
комендованный в большинстве руководств и официальных документов:
1) формирование отводящей колостомы на уровне сигмовидной обо
дочной кишки; 2) отмывание антисептическими растворами, до чистых
вод, «выключенного», т.е отводящего участка кишки; 3) хирургическая
обработка, по показаниям, и ушивание раны прямой кишки, если это
выполнимо; 4) дренирование пресакрального пространства, при необ
ходимости прибегая к удалению копчика [153, 175, 248, 250, 315, 326,
410, 569]. Эти же правила в полной мере соблюдают в хирургии повреж
дений у детей [357].
Ирригация выключенного участка прямой кишки на заключитель
ном этапе операции, впервые примененная американскими хирургами
в период войны во Вьетнаме, и рекомендуемая в качестве обязатель
ного технического приема при таком виде повреждения, обеспечивает
уменьшение инфекционных осложнений, понижая уровень летально
сти с 46%, до 8% [511]. Какоголибо риска или опасностей, связанных
с этой процедурой, не обнаружено, даже при неушитых дефектах стан
ки прямой кишки, если адекватно произведено дренирование парарек
тальной клетчатки [545].
133
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Перечисленные мероприятий оказываются жизненно важными для
судьбы раненых, особенно при наличии признаков травматического
шока, сопутствующих повреждений других органов, значительного за
грязнения брюшной полости кишечным содержимым, необходимости
в переливании крови, а также чрезмерно длительных сроки доставки
пациентов в стационар [293, 336].
При повреждении сфинктера прямой кишки осуществляют его хи
рургическую обработку и, по возможности, производят восстановление
его целостности [14]. Восстановление поврежденного сфинктера пря
мой кишки методом прямого сшивания конецвконец, или ушивание
с перемещением, как делают при разрывах промежности, связанных
с родами, дало практически сходные результаты. Однако методика не
посредственного ушивания разрыва сфинктера сопровождалась мень
шим числом осложнений в послеоперационном периоде, в плане эваку
аторной способности прямой кишки [540]. При обширных разрушени
ях rectum, наряду с отводящей каловый поток операцией, специалистами
рекомендуется выполнение, либо резекции части поврежденной прямой
кишки, либо ее экстирпации [248, 250, 311, 319].
Выведение поврежденного участка на брюшную стенку
Обсуждая тему целесообразности выполнения операции выведения
поврежденного участка ободочной кишки на переднюю брюшную стен
ку, нельзя не привести весьма настораживающие статистические дан
ные. Так, при ушивании ран ободочной кишки в боевых условиях уро
вень летальности приближался к 40%, от числа всех таких наблюдений.
После обширных резекций, летальность среди раненых, возрастала
почти в два раза. В случае выведения разрушенного сегмента ободоч
ной кишки на брюшную стенку были зарегистрированы максимально
высокие показатели летальности — до 92% [152, 191].
Несмотря на эти неутешительные показатели, свидетельствующие
о крайней тяжести операции выведения поврежденного участка тол
стой кишки на брюшную стенку, некоторые хирурги все же допускают
возможность выполнения подобного вмешательства в боевых условиях.
Речь идет о раненых, у которых при выполнении оперативного вмешатель
ства обнаруживают разрушение сегмента ободочной кишки, на фоне
множественного или сочетанного характера ранения, некомпенсирован
ной кровопотери, превышающей 20% ОЦК, признаков токсической или
134
Повреждения ободочной кишки
терминальной фазы перитонита [71, 72, 375]. Еще в недавнем прошлом,
операцию выведения во время ведения боевых действий считали офи
циально регламентированным пособием при ранениях живота с обшир
ным повреждением ободочной кишки [319]. Причем большинство хи
рургов до сих пор считают, что операцию выведения ободочной кишки
на брюшную стенку, можно выполнить только в том случае, если у ра
неного имеется ранение интраперитонеально расположенного сегмен
та, к тому же обладающего достаточно длинной брыжейкой [285]. Дру
гие же специалисты, расценивают подобное вмешательство не только,
как трудно выполнимое, но и не оправданное, как патогенетически, так
и с технической стороны, особенно при множественном характере ра
нения ободочной кишки [162]. Но и сейчас, в наши дни, в хорошо ос
нащенных лечебных учреждениях мирного времени при ранениях обо
дочной кишки, врачи все еще прибегают к выведению поврежденного
сегмента на брюшную стенку [7, 51].
К сожалению, на сегодняшний день в сознании многих хирургов все
еще окончательно не определено собственное отношение к операции
выведения обширных повреждений ободочной кишки на брюшную
стенку, хотя в официальных документах этот вид вмешательства уже
не рекомендуется к выполнению даже в боевой обстановке [175]. Дру
гими словами, оказавшись в подобной ситуации, хирурги, особенно
с небольшим стажем работы, сталкиваются с довольно трудной пробле
мой выбора надежного, и, в то же время наиболее безопасного для па
циента, вида хирургического пособия. Например, во время войны
в Хорватии, на протяжении 10 лет, операция выведения поврежденной
ободочной кишки, без какойлибо ее хирургической обработки, была
выполнена у 28,5% раненых; итоговый уровень летальности при этом
также составил 28,5% [252].
Перед тем, как приступить к непосредственному изложению соб
ственных данных, которые отражают основные направления в отече
ственной хирургии повреждений ободочной кишки, следует констати
ровать, что все большим становится число приверженцев направления
по первичному восстановлению повреждений ободочной кишки, в том
числе полученных в боевых условиях. В силу сложившихся обстоя
тельств, существует острая необходимость в детальном изучении ре
зультатов лечения различных повреждений ободочной кишки, с целью
разработки оптимальной хирургической тактики в мирное и в военное
135
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
время, которая была бы основана на единой классификационной шка
ле. В ней должны быть отражены основные, как местные, так и общие
факторы, точно определяющие характер различных повреждений обо
дочной кишки и их последствий. Кроме того, нельзя не учитывать ре
альные результаты оказания хирургической помощи в наше время та
кого рода раненым, и пострадавшим от закрытых травм. Для этого
и был осуществлен подробный анализ исходов, и тактики хирургиче
ского лечения пациентов с различными повреждениями ободочной
кишки, как в условиях клиники, специализирующейся в области хи
рургии повреждений, так и в условиях ведения боевых действий в гор
нопустынной местности.
Собственные данные о хирургической тактике
в мирное время, и при ведении боевых действий
Наряду с отсутствием единой хирургической тактики, а значит чет
кого алгоритма действий хирургов, исследователи постоянно сталки
ваются с различными названиями одинаковых по сути вмешательств,
предпринимавшихся по поводу повреждений живота и ободочной киш
ки, как в мирное, так и в военное время. Конечно же, это не только ме
шало объективному анализу результатов лечения пациентов, но и со
здавало немалые трудности в систематизации полученных данных. Для
того чтобы произвести анализ результатов лечения раненых и постра
давших от закрытых травм, а также унификации выполненных хирур
гических операций, при изучении клинических данных, все оператив
ные вмешательства, выполненные по поводу повреждений ободочной
кишки, были разделены на три основные группы:
— ушивание раны ободочной кишки с последующим решением воп
роса о дополнительных методах обеспечения безопасности, в силу су
ществующей вероятности возникновения несостоятельности наложен
ных кишечных швов;
— резекция поврежденного сегмента кишки, с возможными после
дующими вариантами окончания хирургической операции;
— выведение поврежденного участка ободочной кишки на брюш
ную стенку.
Исключением оказались два наблюдения из числа пациентов мир
ного времени с обширными огнестрельными ранениями живота и обо
дочной кишки, у которых неотложное оперативное вмешательство,
136
Повреждения ободочной кишки
т. е. лапаротомию, не удалось завершить в полном объеме, изза преж
девременного наступления летального исхода на операционном столе,
вскоре после вскрытия брюшной полости. Сейчас уже можно сказать,
что, применив тактику «damage control», может быть, и удалось бы спа
сти жизнь этих пациентов, но, к сожалению, в то время этот алгоритм
действий был хирургам еще не известен.
Обобщенные данные о частоте выполненных оперативных вмеша
тельств при различных по генезу повреждениях ободочной кишки мир
ного времени представлены в табл. 8.
Если же разделить и представить графически все выполненные
в мирное время хирургические операции, согласно основным их типам,
то различия в их частоте, при каждом из механизмов получения трав
мы, проявляются более рельефно (рис. 78).
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
21,7%
43,5%
34,8%
5,8%
1,4%
6,6%
93,1%
80,8%
12,6%
76,3%
Закрытые
травмы
Всего
по массиву
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Рис. 78.
Основные типы хирургических операций при повреждениях ободочной киш
ки мирного времени. 1 — выведение поврежденного сегмента на брюшную стенку;
2 — резекция поврежденного сегмента; 3 — ушивание ободочной кишки
1,2%
2,8%
Таблица 8
Виды и частота оперативных вмешательств (%)
на поврежденной ободочной кишке в мирное время
Вид хирургического пособия
Огнестрельные
ранения
Колоторезаные
ранения
Закрытые
травмы
Итого
по массиву
Ушивание раны кишки 17,4 65,5 76,3 63,7
Ушивание раны с экстраперитонизацией 4,4 18,4 2,8 10,4
Ушивание с разгрузочной колостомией 13 9,2 1,4 6,6
Резекции поврежденного сегмента
с наложением анастомоза 21,8 0 4,2 4,4
Резекция поврежденного сегмента
с формированием искусственного ануса
и слизистого толстокишечного свища 4,4 0 0 0,5
Резекция поврежденного сегмента +
операция Гартмана 17,3 1,2 12,5 7,7
Выведение поврежденного сегмента
на брюшную стенку 21,7 5,7 2,8 6,6
138
Повреждения ободочной кишки
Также подробно, как в мирное время, был выполнен ретроспектив
ный анализ хирургической тактики лечения абсолютного большинства
советских раненых, с боевыми повреждениями живота и ободочной
кишки в Афганистане. Учитывая большое количество, однородных по
механизму наблюдений, а именно, раненых с огнестрельными ранени
ями, частоту выполнения различных хирургических операций иссле
довали, в том числе, с учетом величины раневого дефекта ободочной
кишки (табл. 9).
Все операции, выполненные в боевой обстановке, также как и в мир
ное время, вполне логично укладывались в три типовых варианта. На
диаграмме (рис. 79) представлена частота выполнения основных видов
хирургических вмешательств при повреждениях ободочной кишки.
Рис. 79.
Основные типы хирургических вмешательств при боевых повреждениях обо
дочной кишки. 1 — ушивание раневого дефекта; 2 — резекция поврежденного сег
мента; 2 — операция выведения
59%
27,9%
28,2%
1
2
3
Сравнивая частоту выполнения основных типов хирургических опе
раций в мирное и военное время, становится очевидным, что к ушиванию
ран ободочной кишки хирурги специализированной клиники прибегали
заметно чаще, чем врачи, работавшие в боевой обстановке (рис. 80).
Общие сведения о характере и частоте хирургических вмешательств (%)
при боевых повреждениях ободочной кишки
Таблица 9
Вид хирургического пособия
Размеры ран ободочной кишки
Итого
по массиву
До
1
/
3
окружности
До
1
/
2
окружности
Более
1
/
2
окружности
Ушивание раны кишки 48,3 19,1 16,7 29
Ушивание раны
с экстраперитонизацией 24,5 15,3 6,2 17,4
Ушивание с разгрузочной
колостомией 14,3 9,6 10,1 12,7
Резекции поврежденного
сегмента с наложением
анастомоза 0,8 4,8 5,1 2,7
Резекция поврежденного
сегмента с формированием
искусственного ануса
и слизистого толстокишечного
свища 8 20,9 36,7 22,2
Резекция поврежденного
сегмента + операция Гартмана 1,1 4,2 5,6 3,4
Выведение поврежденного
сегмента на брюшную стенку 24,6 33,8 31,9 27,9
140
Повреждения ободочной кишки
В свою очередь, при ведении боевых действий военным хирургам
в два раза чаще прибегали к выполнению таких вмешательств, как ре
зекция поврежденного сегмента, и в 3 раза чаще — к операции по вы
ведению поврежденного участка ободочной кишки на брюшную стен
ку (р < 0,05–0,001).
Для того чтобы установить основные причины полученных разли
чий, необходимо было детально проанализировать все имеющиеся дан
ные, по каждому из видов произведенных оперативных вмешательств,
причем как мирное, так и в военное время.
Ушивание раневого дефекта ободочной кишки
В эту группу наблюдений вошли раненые и пострадавшие от за
крытых травм, у которых были выполнены следующие виды хирурги
ческого пособия:
6,6%
12,6%
80,8%
27,9%
59%
28,2%
1
23
1
23
Рис. 80.
Сравнительная характеристика основных типов операций при повреждениях
ободочной кишки в мирное и военное время. 1 — выведение поврежденного сегмен
та на брюшную стенку; 2 — резекция поврежденного сегмента; 3 — ушивание раны
ободочной кишки
Боевые ранения
Повреждения
мирного времени
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана