Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
блюдений с раневыми дефектами, не проникающими в просвет киш
ки. Более обширные по размеру огнестрельные раны ободочной киш
ки, до
1
/
2
ее окружности кишки, отмечались гораздо реже (р < 0,001).
Их количество не превышало
1
/
5
часть от общего количества всех бое
вых ранений, и составило 17,1%. В эту же группу включали наблюде
ния со сквозными ранениями, при которых обнаруживали точечное
входное и выходное отверстия ободочной кишки, суммарные размеры
которых не превышали полуокружности ободочной кишки.
Обширные боевые повреждения ободочной кишки, занимающие бо
лее
1
/
2
ее окружности, имели место у каждого пятого раненого, в 20,2% на
блюдений. В эту же категорию были включены наблюдения с полным
разрушением стенки ободочной кишки, либо с нарушением кровоснаб
жения поврежденного сегмента, как следствие непосредственной трав
мы питающих ее сосудов.
Из этих данных совершенно отчетливо видно, что в таких тяжелых
операциях, как резекция, или выведение поврежденного сегмента кишки
за пределы брюшной полости, нуждался только один из пяти человек,
имеющих ранение живота с повреждением ободочной кишки, получен
ное в боевых условиях. Целостность ободочной кишки у остальных
раненых могла быть восстановлена посредством обычного ушивания
раневого дефекта, с учетом обязательной хирургической обработки
огнестрельной кишечной раны. Другое дело, как в дальнейшем хирур
гам следовало бы поступить с сегментом ободочной кишки с ушитым
раневым дефектом? Конечно же, речь идет, либо о погружении участ
ка толстой кишки с ушитой раной в брюшную полость, либо, для боль
шей безопасности раненого, осуществлении такой манипуляции, как
экстраперитонизация.
Таким образом, суммируя полученные данные о размерах раневых
дефектов ободочной кишки, можно утверждать, что у подавляющего
большинства пациентов, и в мирное, и в военное время, в 61,4%–62,7%,
соответственно, они не превышали
1
/
3
окружности кишки (рис. 58).
Обширные повреждения ободочной кишки, охватывавшие более
1
/
2
ее окружности, при боевых ранениях встречались почти в два раза
чаще, чем в мирное время (р < 0,01). Конечно же, это во многом было
обусловлено разрушительной поражающей силой боевого оружия.
Что же касается средних по величине размеров ран, от
1
/
3
до
1
/
2
ок
ружности ободочной кишки, то наоборот, их намного чаще регистри
72
Повреждения ободочной кишки
ровали в мирных условиях (р < 0,01), нежели в у раненых в боевой об
становке. Однако уместно напомнить, что в группе огнестрельных по
вреждений мирного времени, обширные дефекты ободочной кишки,
превышающие
1
/
2
ее окружности, выявлялись практически у каждого
третьего раненого. Конечно же, подобное соотношение, безусловно,
было обусловлено характером и силой огнестрельного механизма по
вреждения, что в большой степени объединяет мирные и боевые огне
стрельные ранения по масштабу наносимых раневых дефектов ободоч
ной кишки.
Определенный интерес представляет сопоставление масштабов по
вреждения ободочной кишки и вида ранящего снаряда, при котором
были выявлены следующие закономерности (рис. 59).
Из графических данных видно, что ранения пулями наносили бо
лее выраженные, по масштабу (р < 0,001), повреждения, чем осколки.
Если небольшие раны, до
1
/
3
окружности ободочной кишки, были на
несены примерно с одинаковой частотой, как пулями, так и осколка
ми. То более значительные по размеру ранения ободочной кишки, до
1
/
2
ее окружности, в
3
/
4
случаев были нанесены из стрелкового оружия.
И, наконец, обширные раны, более
1
/
2
окружности ободочной кишки,
20,2%
17,1%
62,7%
12,5%
26,1%
61,4%
Рис. 58.
Распределение по размерам раневых дефектов ободочной кишки в мирное
и военное время. 1 — более
1
/
2
окружности кишки; 2 — до
1
/
2
окружности кишки; 3 —
до
1
/
3
окружности кишки
12
3
12
3
Боевые действия
Мирное время
73
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
у абсолютного большинства раненых, четырех из пяти, также были пу
левого, а не осколочного происхождения.
Исходя из выявленных закономерностей следует логическое заклю
чение: пулевые ранения ободочной кишки в боевой обстановке встре
чались значительно чаще, чем осколочные, и что именно они являлись
доминирующей причиной больших, по размеру, огнестрельных дефек
тов, или разрушений сегментов ободочной кишки, которые требовали
сложных хирургических вмешательств.
С учетом большого количества собранных клинических наблюдений
с боевыми ранениями живота и ободочной кишки, возникла идея про
вести исследования, направленные на изучение различных взаимоотно
шений, между размерами огнестрельных раневых дефектов ободочной
кишки, с одной стороны, и, с другой, возникающими ближайшими по
следствиями такого ранения. Как ожидалось, при этом были обнаруже
ны данные, которые представляют большую ценность для исследовате
лей и клиницистов, в плане понимания общих закономерностей тяже
лых огнестрельных повреждений живота и ободочной кишки.
Так, очень интересными оказались результаты, которые были полу
чены при изучении взаимосвязи между размерами ран ободочной киш
Рис. 59.
Размеры раневых дефектов ободочной кишки в зависимости от вида раня
щего снаряда. 1 — осколочные ранения; 2 — пулевые ранения
12
12 12
55,5%
44,5%
76,5%
23,5%
80,4%
19,6%
До
1
/
3
окружности
кишки
До
1
/
2
окружности
кишки
Более
1
/
3
окружности
кишки
74
Повреждения ободочной кишки
ки, и тяжестью травматического шока, развивающегося при боевых
ранениях (рис. 60).
Рис. 60.
Соотношение между размерами огнестрельных ран ободочной кишки и тя
жестью травматического шока. 1 — отсутствие шока; 2 — шок I и II степени; 3 — шок
III степени и терминальное состояние
До
1
/
3
окружности
кишки
До
1
/
2
окружности
кишки
Более
1
/
3
окружности
кишки
12
3
12
3
12
3
21%
34,3%
44,8%
19%
19%
62%
6,3%
17,9%
75,8%
Оказалось, что имеются существенные различия (р < 0,001), во вза
имосвязи между тяжестью шока, с одной стороны, и размерами раневых
дефектов, с другой. Так, признаки тяжелого шока и терминальное состо
яние при небольших по размеру ранах ободочной кишки, до
1
/
3
ее ок
ружности, наблюдались менее чем у половины от общего числа раненых.
Увеличение же масштабов повреждения ободочной кишки, т.е. при раз
мерах до
1
/
2
ее окружности, а также больших масштабов, более полу
окружности кишки, сопровождалось, соответственно, значительным
увеличением (р < 0,001) количества раненых с явлениями тяжелого шо
ка или терминального состояния.
Такая же тесная взаимосвязь была установлена между размерами
боевых огнестрельных повреждений ободочной кишки с одной сторо
ны, и с другой, объемом кровопотери, выявленной хирургами во вре
мя операции (рис. 61).
75
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
Анализ показал, что у большего числа раненых, причем не зависи
мо от масштаба повреждения ободочной кишки, в брюшной полости
скапливалось свыше 0,5 л крови, что вполне однозначно свидетельствова
ло о значительном уровне общей кровопотери при данном виде боевой
травмы. Наряду с этим, по мере увеличения размеров огнестрельных де
фектов ободочной кишки, наблюдалось заметное возрастание (р < 0,001)
величины сопутствующей внутрибрюшной, и, соответственно, общей
кровопотери, которая в большинстве наблюдений достигала уже кри
тического уровня — 2 л и более.
Продолжая дальнейшие исследования, также было установлена от
четливая закономерность, свидетельствующая о том, что масштабы
боевых повреждений ободочной кишки оказывали существенное влия
ние на проявление и тяжесть разлитого перитонита, который разви
вался у раненых в ранние сроки, и был выявлен с самого начала хи
рургического вмешательства (рис. 62).
Рис. 61.
Взаимосвязь между объемом излившейся в брюшную полость крови и раз
мерами ран ободочной кишки. 1 — до 0,5 л; 2 — от 0,5 л до 2 л; 3 — более 2 л
До
1
/
3
окружности
кишки
До
1
/
2
окружности
кишки
Более
1
/
3
окружности
кишки
12
3
123 12
3
46,5%
47,3%
6,2%
16,7%
70,8%
12,5%
19,5%
48,3%
32,2%
76
Повреждения ободочной кишки
Из представленного графика следует, что токсическая, и терминаль
ная фазы перитонита во время выполнения первичного хирургическо
го пособия, при небольших ранах ободочной кишки, до
1
/
3
ее окружно
сти, были зарегистрированы не более чем у
1
/
4
части раненых. Но, по
мере увеличения размеров обнаруженных раневых дефектов ободоч
ной кишки, частота случаев с развитием токсической фазы перитони
та возросла более чем в два раза (р < 0,05).
Таким образом, целенаправленные исследования показали, что по
мере увеличения размеров огнестрельных ран ободочной кишки, совер
шенно отчетливо происходит увеличение частоты сопутствующих бо
лее тяжелых форм травматического шока, оказывались более зна
чимыми объемы кровоизлияния в брюшную полость раненых, а также
наблюдались более частые случаи развития тяжелых проявлений пе
ритонита. Иначе говоря, размеры раневого дефекта, и это хотелось бы
подчеркнуть особенно, оказались своего рода интегральным показате
лем, отражающим как общую тяжесть самой огнестрельной травмы, так
До
1
/
3
окружности
кишки
До
1
/
2
окружности
кишки
Более
1
/
3
окружности
кишки
12
3
1231 2
3
5,4%
3,8%
3%
18,9%
75,7%
46,2%
42,4%
50%
54,6%
Рис. 62.
Стадия развития перитонита и размеры раневых дефектов ободочной киш
ки. 1 — терминальная фаза перитонита; 2 — токсическая фаза перитонита; 3 — реак
тивная фаза перитонита
77
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
и быстро развивающихся опасных тяжелых ее последствий у раненых
с боевыми огнестрельными повреждениями живота и ободочной киш
ки. А с учетом того обстоятельства, что огнестрельные ранения живо
та являются самым тяжелым видом травмы и сопровождаются наибо
лее выраженными поражениями внутренних органов, и с этим трудно
не согласиться, полученные результаты могут быть экстраполированы
на все другие, по генезу получения травмы, повреждения живота и обо
дочной кишки.
Повреждения брыжейки ободочной кишки
Этот вид травмы не случайно выделен в отдельный раздел, поскольку
повреждения брыжейки ободочной кишки обычно являются редким, в том
числе для специалистов, объектом углубленного изучения. В то же время
именно этот вид повреждения, в ряде случаев оказывается тем решающим
обстоятельством, которое определяет тактику хирургов, как в условиях
специализированной клиники мирного времени, так и на войне.
В мирное время, согласно ретроспективному анализу данных, по
вреждения брыжейки ободочной кишки были зарегистрированы почти
у каждого второго пациента — в 43,5% случаев (рис. 63).
Рис. 63
. Частота повреждений брыжейки ободочной кишки в мирное время. 1 — не
значительные; 2 — с нарушением кровоснабжения; 3 — общая частота повреждения
брыжейки
1
23
83,7%
16,3%
43,5%
78
Повреждения ободочной кишки
Сразу следует отметить, что условно, они были разделены на две
принципиально значимые группы. Первая включала клинические на
блюдения с незначительными повреждениями брыжейки, которые мор
фологически представляли собой лишь небольшие кровоизлияния
в зоне ее ушиба, или повреждения мелких периферических сосудов, не
представляющих угрозу для кровоснабжения соответствующего кишеч
ного сегмента. Этот вид встречался в подавляющем большинстве всех
случаев повреждений брыжейки ободочной кишки мирного времени —
83,7% наблюдений.
Во вторую группу, составляющую 16,3% от всего числа пациентов
с повреждениями брыжейки ободочной кишки мирного времени, вхо
дили наблюдения, в которых было установлено повреждение тех кро
веносных сосудов, которые оказывались питающими для соответству
ющего поврежденного сегмента. У этих пациентов встречались повреж
дения сосудов брыжейки, как со значительным продолжающимся
кровотечением, так и без него, когда, его остановка наступала спонтан
но, обусловленная выраженной гипотонией и тромбообразованием. В та
ких случаях предпринимали перевязку кровоточащих сосудов и резек
цию сегмента изза угрозы, или уже наступившей ишемии соответству
ющего участка ободочной кишки.
Наряду с этим, и в той, и в другой группах оказывались раненые или
пострадавшие от закрытых травм, у которых повреждения брыжейки
выявлялись хирургами, либо вместе с повреждением стенки ободочной
кишки, либо без нее, т.е. были изолированными (рис. 64).
Оказалось, что при повреждениях только брыжейки ободочной киш
ки различного генеза, без непосредственной травмы стенки кишки,
в 98,2% наблюдений, т.е. в абсолютном большинстве случаев, имели ме
сто ушибы и небольшие ранения сосудов малого калибра. Лишь толь
ко в одном наблюдении с закрытой сочетанной травмой, у пациента был
обнаружен обширный разрыв брыжейки поперечной ободочной киш
ки с полным нарушением кровоснабжения соответствующего кишеч
ного сегмента, что, потребовало выполнения его резекции. В целом,
согласно целенаправленным исследованиям, было установлено, что
изолированные повреждения брыжейки чрезвычайно редко несли уг
розу жизнеспособности стенки ободочной кишки.
Одновременные различные повреждения брыжейки и стенки обо
дочной кишки, встречались в 26,6% наблюдений мирного времени. Из
79
Глава 1. Актуальность проблемы, общие сведения, этиология...
Рис. 64.
Характер повреждений брыжейки ободочной кишки в мирное время. 1 —
незначительные; 2 — с нарушением кровоснабжения; 3 — общая частота
67,3%
32,7%
26,6%
98,2%
100%
1
2
3
1
2
3
Повреждение брыжейки
и стенки кишки
Изолированные
повреждения брыжейки
них, в отличие раненых и пострадавших от закрытых травм с изолиро
ванными ранениями брыжейки, незначительные повреждения в виде
кровоизлияния в местах ушибов, либо повреждения периферических
сосудов, встречались заметно реже, в 67,3% наблюдений. А количество
пациентов, у которых были выявлены ранения питающих сосудов с на
рушением кровоснабжения сегмента и самой стенки ободочной кишки,
по поводу чего приходилось прибегать к резекции, достигало 32,7% от
числа этих случаев.
Несомненный интерес представляют различия в частоте одновре
менного повреждения стенки ободочной кишки и ее брыжейки, в за
висимости от вида повреждающего фактора (рис. 65).
При проведении такого анализа оказалось, что при закрытых трав
мах частота сопутствующих повреждений питающих сосудов брыжей
ки ободочной кишки достигала 42,3%, что в 1,5–2 раза превышало ана
логичные показатели в группах пациентов с огнестрельными и коло
1,8%
80
Повреждения ободочной кишки
торезаными ранениями, составляющие 28,6% и 18,8%, соответствен
но. Столь высокий уровень повреждений крупных брыжеечных сосу
дов при закрытых травмах, конечно же, был обусловлен инерционны
ми разрывами брыжейки ободочной кишки, которые чаще всего про
исходили у пациентов в результате автопроисшествий или падения
с большой высоты.
Рис. 65.
Повреждения брыжейки и стенки ободочной кишки в мирное время, в зави
симости от генеза полученной травмы. 1 — незначительные; 2 — с нарушением кро
вообращения; 3 — всего повреждений брыжейки
1
2
3
1
2
31
2
3
57,7%
42,3%
36,1%
18,4%
18,8%
81,3%
71,4%
28,6%
28%
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
Закрытые
травмы
Повреждения брыжейки, сопутствующие боевым ранениям живо
та и ободочной кишки, были зарегистрированы в 12,4% случаев, т. е.
у одного, из каждых десяти раненых (рис. 66).
У этих раненых, в абсолютном большинстве, в 85,7% случаев, во вре
мя операции военные хирурги обнаруживали лишь незначительные по
вреждения периферических сосудов малого диаметра. Ранения же
крупных брыжеечных сосудов, сопровождающиеся нарушением кро
вообращения соответствующего сегмента, были зарегистрированы не
так часто — в 14,3% случаев. Такие повреждения сосудов брыжейки все
гда служили абсолютным показанием к резекции поврежденного сег
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана