Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
— ушивание раны ободочной кишки, с последующим погружением
ушитого участка в свободную брюшную полость;
— ушивание раны с экстраперитонизацией сегмента ободочной ки
шки с наложенными на рану швами:
— ушивание раны ободочной кишки с дополнительным формирова
нием разгрузочной колостомы.
В условиях специализированной клиники мирного времени ушива
ние небольших ран, менее
1
/
2
окружности кишки, в том числе при уши
бах и субсерозных гематомах стенки, с погружением ушитого участка
в брюшную полость, производили в большинстве наблюдений — почти
в
2
/
3
всех случаев. Конечно же, вид и характер повреждения оказывал
существенное влияние на тактику хирургов. Так, при огнестрельных
повреждениях, которые, как правило, сопровождались гораздо более
обширными размерами повреждения ободочной кишки, эту операцию
предпринимали в 3–4 раза реже (р < 0,001), чем при колоторезаных
ранениях и закрытых травмах.
При различных, по масштабу, повреждениях ободочной кишки мир
ного времени, в показаниях к первичному закрытию раневых дефек
тов швами были выявлены существенные отличия даже в условиях
одного лечебного учреждения. Так, в ряде случаев после ушивания ра
невого дефекта, хирурги прибегали к дополнительному формированию
разгрузочной, или «проксимальной», как ее называют в медицинских
картах, колостомы или цекостомы.
Экстраперитонизацию поврежденного сегмента с ушитой раной,
хирурги осуществляли у каждого десятого пациента с тем, или иным
повреждением ободочной кишки. Причем, при колоторезаных ране
ниях ушивание с последующей экстраперитонизацией производили
в 4–5 раз чаще (р < 0,05–0,01), чем при огнестрельных и закрытых по
вреждениях. Немалую роль в этом сыграла большая частота ушивания
колоторезаных ран ободочной кишки.
В то же время, у оперирующих хирургов имелись обоснованные со
мнения, как в надежности их закрытия, так и в исходе окончательного
их заживления. Так, например, в 6,6% всех случаев, врачами было выпол
нено ушивание толстокишечной раны с дополнительным наложением
разгрузочной колостомы. Преимущественно, к такому виду «разгрузки»
прибегали в тактически трудных ситуациях при огнестрельных и коло
торезаных ранениях. В случае закрытых травм, характеризовавшихся
142
Повреждения ободочной кишки
относительно меньшим количеством раневых дефектов небольших раз
меров, проникавших в просвет кишки, данный вид хирургического по
собия производили гораздо реже (р < 0,05).
Следует заметить, что выполнение разгрузочной колостомии, ни
в коей мере не гарантирует предотвращение формирования несостоя
тельности кишечных швов, а, следовательно, возможное развитие наи
более грозного осложнения — перитонита. Такое вмешательство может
быть оправданным только в случае множественных повреждений обо
дочной кишки. Например, в случае если каудально расположенная рана
толстой кишки, по своим размерам, технически могла быть закрыта
швами. А размеры другого, обширного раневого дефекта, но уже рас
положенного орально по отношению к первому, не позволяли выпол
нить его ушивание. В этом случае хирург вынужден был прибегнуть
к резекции этого поврежденного сегмента с последующим завершени
ем любого из способов отведения калового потока, т.е. формированию
колостомы, и наложить швы на более каудально расположенную рану
ободочной кишки.
Таким образом, в мирное время в условиях специализированной
клиники, ушивание раны стенки кишки оказалось наиболее часто вы
полняемой операцией, по сравнению с другими видами хирургических
вмешательств (р < 0,001), которое было выполнено у
4
/
5
всех проопе
рированных пациентов, в 80,7% наблюдений, с повреждениями ободоч
ной кишки (рис. 81).
Вместе с тем, огнестрельные раны ободочной кишки в мирное время
подлежали первичному закрытию только в
1
/
3
наблюдений, у 34,8% ра
неных. Это в два, и более, раза реже (р < 0,001), чем в группах с коло
торезаными и закрытыми повреждениями, в которых ушивание ран
поврежденной ободочной кишки было основным видом хирургического
пособия, и составило, соответственно, 93,1% и 80,6%.
Также следует отметить, что у всех пострадавших с огнестрельны
ми ранами, и у абсолютного большинства пациентов с закрытыми по
вреждениями ободочной кишки, подлежавшими ушиванию, размоз
женные края дефектов нуждались в иссечении, т.е. проведении хирур
гической обработки кишечной раны. Однако, при ретроспективном
анализе данных, зафиксированных в историях болезни, оказалось, что
хирургическая обработка ран ободочной кишки была выполнена толь
ко у 1 из 10 пациентов, т. е. у 11,8% человек, нуждавшихся в этой ма
143
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
нипуляции. Ничего не поделаешь, этот факт необходимо признать до
статочно грубым просчетом, который допускали даже хирурги специ
ализированной клиники, либо дефектом ведения медицинской доку
ментации, поскольку эта, считающаяся обязательной, манипуляция,
могли быть просто не записана во время тяжелого ночного дежурства.
При боевых ранениях, как оказалось, частота ушивания дефектов
толстой кишки существенно различалась, в зависимости от их разме
ров ран, причем с высокой степенью достоверности (р < 0,001). При
чем, обнаруженные достоверные различия относились ко всем вариан
там операций, связанных с ушиванием ран ободочной кишки в воен
ное время (рис. 82).
Так, при ранах, не превышающих
1
/
3
окружности кишки, ушивание
раневого дефекта преобладало в арсенале военных хирургов, которые
прибегали к нему в 87,1% всех случаев. При увеличении размеров
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Закрытые
травмы
Всего
по массиву
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
13%
9,2%
17,4%
18,4%
65,5%
1,4%
2,8%
76,3%
6,6%
10,4%
63,7%
Рис. 81.
Частота и способы ушивания ран ободочной кишки в мирное время. 1 —
ушивание и разгрузочная колостомия; 2 — ушивание и экстраперитонизация повреж
денного сегмента; 3 — ушивание раны
4,4%
144
Повреждения ободочной кишки
ран до
1
/
2
окружности кишки, ушивание выполняли в два раза реже
(р < 0,001), в 44% наблюдений. При обширных ранах, захватывающих
более
1
/
2
окружности кишки, показания к ушиванию суживались до
33% от общего числа раненых, т. е. хирурги осуществляли его значи
тельно реже, чем при повреждениях с меньшими размерами огнестрель
ных дефектов (р < 0,01).
Всего, при боевых ранениях, ушивание раны, с погружением по
врежденного сегмента в брюшную полость, было произведено у
1
/
3
от
числа всех раненых, имевших преимущественно небольшие размеры
раневых дефектов ободочной кишки. На рис. 69 отчетливо представле
но, что при размерах ран ободочной кишки до
1
/
3
ее окружности эту
операцию выполняли почти в три раза чаще, чем при раневых дефек
тах большего масштаба.
29%
17,4%
12,7%
16,7%
10,1%
19,1%
15,3%
9,6%
48,3%
24,5%
14,3%
12
3
1
23 1
2
3
1
2
3
Рис. 82.
Частота и методы ушивания ран ободочной кишки в боевых условиях. 1 —
ушивание раны кишки с погружением сегмента в брюшную полость; 2 — ушивание
раны с экстраперитонизацией поврежденного сегмента; 3 — ушивание раны и раз
грузочная колостомия
6,2%
Всего по массиву
Раны более
1
/
2
окружности
кишки
Раны до
1
/
2
окружности
кишки
Раны до
1
/
3
окружности
кишки
145
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Экстраперитонизацию ушитых ран на войне осуществляли относи
тельно редко — у каждого шестого раненого. При раневых дефектах,
размерами до
1
/
3
окружности ободочной кишки, частота выполнения
экстраперитонизации достигала максимальных значений. По мере уве
личения масштабов ран, среди военных хирургов отмечалось сниже
ние частоты использования такого приема, как экстраперитонизация
поврежденного сегмента ободочной кишки с ушитой раной. Наряду
с этим, у каждого десятого раненого, после ушивания раны ободочной
кишки и погружения ее в брюшную полость, дополнительно, с разгру
зочной целью, прибегали к колостомии или цекостомии.
Необходимо отметить, что иссечение краев, т.е. хирургическую об
работку огнестрельных ран толстой кишки, в соответствии с записями
в историях болезни, производили всего в 4,6% (!) от числа всех боевых
наблюдений. Возможно, что изза недостатка времени военные хирур
ги не всегда фиксировали в записях протоколов хирургических вме
шательств эту очень важную манипуляцию, которая считается обяза
тельной в хирургии огнестрельных повреждений полых органов. Но
если считать, что любая, незаписанная в протоколе операции, манипу
ляция, означает ее невыполнение, то подобную тактику, к сожалению,
также следует квалифицировать как грубый недостаток, допускавший
ся врачами при наложении швов на огнестрельную рану толстой киш
ки в боевых условиях.
Конечно же, детальный анализ методов оперативного лечения раз
личных повреждений ободочной кишки проведенный раздельно, как
в мирное, так и в военное время, уже выявил многие интересные зако
номерности, представляющие большой интерес для практикующих
хирургов. В то же время сопоставление этих видов хирургических вме
шательств поможет клиницистам более четко увидеть различия в часто
те их выполнения, как в клинических условиях, так и на войне. Кроме
того, такой сравнительный анализ, как оказалось, в немалой степени
способствовал последующему уточнению показаний, к выполнению
различных типов хирургических операций при повреждениях ободоч
ной кишки, как в мирное, так и военное время.
Итак, разнообразные методы ушивания, в боевых условиях произ
водились практически у 60% раненых. Однако при этом следует знать,
что число таких наблюдений с раневыми дефектами, не превышающи
ми
1
/
2
окружности кишки, т. е. тех, которые после иссечения краев мог
146
Повреждения ободочной кишки
ли быть закрыты швами, достигало 80%. Именно с такой частотой в мир
ное время хирурги специализированной клиники прибегали к этой
операции, а это оказалось намного чаще (р < 0,001), чем реально было
выполнено ушивание ран ободочной кишки в военное время. Особен
но это оказалось наглядным в варианте, предусматривающим погруже
ние поврежденного участка ободочной кишки с ушитой раной в брюш
ную полость (рис. 83).
29%
63,7%
17,4%
10,4%
12,7%
6,6%
Рис. 83.
Частота и способы ушивания ран ободочной кишки в мирное и военное вре
мя: 1 — ушивание раны кишки с погружением сегмента в брюшную полость; 2 — уши
вание раны с экстраперитонизацией поврежденного сегмента; 3 — ушивание раны
и разгрузочная колостомия
1
2
3
1
2
3
Очевидно, что сомнения в надежности первичного закрытия огне
стрельных ран ободочной кишки швами, вынуждали хирургов в бое
вых условиях, в целом не только реже производить первичное их уши
вание, но заметно чаще прибегать к таким вмешательствам, как экст
раперитонизация ушитой раны, или закрытие раневого дефекта швами
с одновременным наложением разгрузочной колостомы (р < 0,05).
Конечно же, преимущественное ушивание ран в мирное время, лег
ко объясняется тем обстоятельством, что преобладали, по своему ко
личеству, небольшие по размеру колоторезаные ранения, а также по
верхностные закрытые повреждения, не проникавшие по глубине
Боевые действия Мирное время
147
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
в просвет ободочной кишки. При огнестрельном же характере повреж
дения, к ушиванию раневых дефектов ободочной кишки хирурги прибе
гали гораздо реже. Напомним, что даже в мирное время огнестрельные
раны толстой кишки закрывались швами только в
1
/
3
всех наблюдений.
Другим словами, на практике оказалось, что ушивание огнестрельных
раневых дефектов ободочной кишки хирурги специализированной кли
ники осуществляли в два раза реже, чем их коллеги в боевой обстановке.
Объяснить этот факт можно несколькими обстоятельствами. Вопер
вых, и это главное, хирурги в мирное время не так часто сталкиваются
с огнестрельными ранениями, а, следовательно, не всегда способны аде
кватно оценить ситуацию и выбрать оптимальный алгоритм хирургиче
ской тактики. Вовторых, при дробовых ранениях, встречающихся толь
ко в мирное время, раневые дефекты ободочной кишки столь обширны,
что представляют собой целиком разрушенные сегменты, что само по
себе предполагает исключительно выполнение резекции.
Детальное изучение хирургической тактики лечения повреждений
ободочной кишки в мирных условиях, и при ведении боевых действий,
позволило уже на этом этапе исследований, выявить следующие основ
ные показания к первичному закрытию швами раневых дефектов.
Прежде всего, это колоторезаные раны ободочной кишки. Они не нуж
даются в хирургической обработке кишечной раны, и если нет повреж
дения питающих сосудов, и, соответственно, признаков ишемии или
некроза поврежденного сегмента, всегда подлежат ушиванию. В случае
сомнений в надежности дальнейшей судьбы наложенных кишечных
швов, или какихлибо сопутствующих факторов риска, то после закры
тия дефектов, нанесенных холодным оружием, для безопасности, этот
сегмент кишки с ушитой раной следует экстраперитонизировать. К та
ким факторам риска, которые всегда следует иметь в виду при ушивании
колоторезаной раны ободочной кишки, необходимо относить большие
размеры раневого дефекта, более
1
/
3
окружности, наличие тяжелых
интра, и экстраабдоминальных сопутствующих повреждений, тяжело
го шока, массивной кровопотери, а также признаков перитонита.
При закрытых повреждениях, ушиванию подлежат все непроника
ющие в просвет, а также изолированные проникающие повреждения,
протяженностью менее
1
/
3
окружности ободочной кишки. При увели
чении размеров раневого дефекта, но не более
1
/
2
ее окружности, что,
как правило, сочеталось с тяжелыми повреждениями других внутрен
148
Повреждения ободочной кишки
них органов брюшной полости, или соседних анатомических областей,
а также в условиях выраженной кровопотери, тяжелого травматиче
ского шока, признаков перитонита, с целью безопасности целесообраз
но выполнить экстраперитонизацию сегмента, с наложенными кишеч
ными швами.
При огнестрельных ранениях ободочной кишки, после обязатель
ной предварительной хирургической обработки кишечной раны, допу
стимо ушивать и оставлять в брюшной полости только изолированные
небольшие раны, не превышающие по размеру
1
/
3
ее окружности, а так
же непроникающие в кишечный просвет серозномышечные дефекты.
К экстраперитонизации поврежденного сегмента кишки с наложенны
ми швами, следует прибегать всегда, если хирург испытывает какие
либо сомнения в судьбе наложенных кишечных швов, и соответствен
но, решении вопроса о погружении ушитой кишки в брюшную полость.
Экстраперитонизацию считается особенно показанной при более зна
чимых размерах огнестрельных дефектах толстой кишки, более
1
/
3
ее
окружности, явлениях перитонита, а также необходимости длительной
хирургической коррекции сопутствующих тяжелых повреждений.
Еще раз, отдельно, следует остановиться на таком приеме, как ис
пользование разгрузочной колостомии, или как ее часто, и не совсем
правильно, называют «проксимальной». Некоторым хирургам пред
ставляется, что наложение разгрузочной колостомы или цекостомы,
после ушивания раны кишки, является гарантированной мерой профи
лактики несостоятельности наложенных кишечных швов. Однако на
самом деле, это следует считать явно механистическим подходом к про
блеме. Дело в том, что убежденность в абсолютной ненужности допол
нительной разгрузочной колостомии складывается еще мифического
факта, что формирование орально расположенного толстокишечного
свища, способно полностью предотвратить развитие несостоятельно
сти. На самом деле, это далеко не так, тем более, если к тому же уже
имеются условия к формированию несостоятельности, обусловленные
наиболее часто основными причинами, приводящими к этому ослож
нению. В первую очередь, к ним следует относить нарушение микро
циркуляции в сшиваемых краях раны толстой кишки, оставление не
кротических тканей, изза не проведенной, или недостаточной хирур
гической обработки кишечной раны, а также имеющееся воспаление
в брюшной полости, т. е. перитонит. Более логичным, и безопасным для
149
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
такого пациента, в плане профилактики возникновения несостоятель
ности, было бы осуществить экстраперитонизацию поврежденного сег
мента с наложенными кишечными швами.
И, наконец, еще раз следует подчеркнуть, что любые раны толстой
кишки, с размозжением краев, особенно это относится к огнестрель
ным ранениям и закрытым повреждениям ободочной кишки, подле
жат хирургической обработке перед тем, как закрыть их швами. Она
заключается в простом, но деликатном иссечении нежизнеспособных
краев кишки. Ничем не оправданное, как оказалось, очень редкое вы
полнение этой обязательной манипуляции, при ушивании огнестрель
ных кишечных ран в мирное и в военное время, следует отнести к се
рьезным хирургическим просчетам, непосредственно угрожающим
жизни раненых.
Резекция поврежденного сегмента
В условиях специализированной клиники мирного времени, резек
цию поврежденного сегмента ободочной кишки хирурги предпринима
ли при обширных повреждениях, т.е. когда размеры раневого дефекта
превышали
1
/
2
и более окружности ободочной кишки. К этой опера
ции прибегали также в связи с повреждением, и вынужденной пере
вязкой травмированных крупных сосудов, питающих кишечную стен
ку. Следует отметить, что практически у всех пострадавших с ранени
ем брыжейки, имелись обширные повреждения соответствующего
сегмента ободочной кишки. Размеры резецируемого сегмента обычно
составляли от 8 до 30 см, в среднем — около 17–18 см.
В целом, резекцию ободочной кишки в мирное время хирурги выпол
няли не так уж часто — в 12,6% всех наблюдений (табл. 8). Среди всего
числа операций по первичному восстановлению, к этому вмешательству,
как оказалось, также прибегали не часто — в 6 раз реже (р < 0,001), чем
к ушиванию толстокишечной раны. Кроме того, выполнение резекции
ободочной кишки хирурги производили в два раза чаще (р < 0,05), чем
операции по выведению поврежденного участка кишки на брюшную
стенку. Эти данные позволяют считать резекцию поврежденного сегмен
та вторым, по частоте, видом хирургического вмешательства при повреж
дениях ободочной кишки в условиях специализированной клиники.
В мирное время, наиболее часто к резекции кишки хирурги прибе
гали при огнестрельных ранениях — в 43,5% случаев подобных наблю
150
Повреждения ободочной кишки
дений. В то же время, по сравнению огнестрельными ранениями, у па
циентов, поступивших в специализированную клинику с закрытыми
травмами ободочной кишки, эту сложную хирургическую операцию
производили почти в три реже (р < 0,05) — у 16,7% пострадавших. Из
числа поступивших с колоторезаными ранениями, резекцию понадо
билось выполнить только в одном случае (рис. 84).
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Закрытые
травмы
Всего
по массиву
Колоторезаные
ранения
Огнестрельные
ранения
21,8%
4,4%
17,3%
0%
0%
1,2%
4,2%
0%
12,5%
4,4%
0,5%
7,7%
Рис. 84.
Частота резекции поврежденного сегмента ободочной кишки и способы ее
завершения в мирное время. 1 — резекция и наложение анастомоза; 2 — резекция
с формированием искусственного ануса и слизистого свища; 3 — резекция и опера
ция Гартмана
Если охарактеризовать более детально вид этой операции, следует
отметить, что при огнестрельных ранениях и закрытых травмах, после
резекции поврежденного сегмента, наиболее часто операцию заверша
ли формированием противоестественного заднего прохода из приводя
щего участка ободочной кишки, с ушиванием периферического отрез
ка наглухо, т .е. по способу Гартмана. В группе пациентов с колоторе
заными ранениями, подобное хирургическое вмешательство было
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана