Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
восторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза
могло быть более предпочтительным и адекватным видом хирургическо
го вмешательства, особенно в условиях отсутствия перитонита.
К наложению первичного анастомоза, после резекции поврежден
ного сегмента, прибегали лишь в единичных случаях, за исключением
ранений в области поперечной ободочной кишки, и селезеночного из
гиба. Повидимому, это было обусловлено интраперитонеальным распо
ложением этих отделов, что и послужило причиной более частого нало
жения анастомоза у этих раненых. В целом, в боевых условиях, редкое
формирование первичного анастомоза, после резекции поврежденного
сегмента ободочной кишки, было продиктовано реальной опасностью
возникновения несостоятельности кишечных швов, накладываемых
в таких неблагоприятных условиях, как перитонит, кровопотеря, тяже
лые сопутствующие интра, и экстраабдоминальные повреждения.
Операцию выведения поврежденного сегмента на брюшную стен
ку, в целом, производили у каждого третьего раненого, с относительно
равномерной частотой по всему ее периметру, но несколько чаще, как
ни странно, в случаях правосторонней локализации огнестрельных ра
нений ободочной кишки (рис. 100, см. вклейку).
Столь частое выполнение этой, порочной во всех отношениях, опе
рации, как оказалось, намного превышает количество обширных огне
стрельных повреждений ободочной кишки, которые встречались у ра
неных при ведении боевых действий. Следовательно, эти данные, в це
лом свидетельствуют о недостаточном, если не сказать слабом, уровне
подготовки хирургов, оказывающих помощь раненым на войне.
Завершение оперативного вмешательства,
и ранний послеоперационный период
Опорожнение желудка и тонкой кишки, как считает абсолютное
большинство практических хирургов, за очень немногим исключени
ем [573], является не только полезной, но и обязательной процедурой
в послеоперационном периоде. При оперативном лечении повреждений
ободочной кишки, адекватная разгрузка желудочнокишечного тракта
приобретает особенное значение. Речь идет о необходимости постоян
ного опорожнения от содержимого, которое, после выполненного хирур
гического вмешательства, скапливается в большом количестве в просвете
полых органов. Причем одновременная декомпрессия желудка и тонкой
172
Повреждения ободочной кишки
кишки, как после ушивания небольших ран, так и после выполнения
правосторонней гемиколэктомии, предпринятых при ранениях правой
половины ободочной кишки, считается оптимальным вариантом про
филактики, и лечения послеоперационного пареза у таких пациентов
[71, 72]. А при наличии разлитого перитонита, декомпрессия желудоч
нокишечного тракта в виде гастро, энтеростомии, а также их различ
ных комбинаций, включая сочетание с трансанальным дренировани
ем, по мнению большинства хирургов, является обязательной, и выпол
няется одновременно, с устранением патологического источника [32,
41, 42, 59, 60, 97, 124, 184]. Для облегчения проведения зондов, через
различные отделы желудочнокишечного тракта, отдельными специа
листами разрабатываются новые оригинальные методики, и техниче
ские устройства [142, 206].
Многие специалисты считают, что не только введение зонда, дре
нирующего просвет желудочнокишечного тракта, является необходи
мым в послеоперационном периоде. Немаловажное значение имеет
дополнительное проведение лечебного лаважа кишечника 5% раство
ром глюкозы, вводимой через зонд, установленный в тонкой кишке, что
заметно улучшает состояние больных [31, 133]. Кроме того, в настоя
щее время, проведение ранней детоксикации у пациентов, в виде энте
росорбции, с использованием коллоидных сорбентов, типа энтеродез,
полидез, и др. Их вводят через различные, дренирующие желудочно
кишечный тракт, устройства или зонды, что, конечно же, является па
тогенетически обоснованным и перспективным направлением в деток
сикационной терапии. Эта простая, но необычайно эффективная про
цедура, значительно понижает уровень интоксикации, что, в свою
очередь, способствует уменьшению общего числа осложнений и уров
ня летальности [41, 42, 75, 178, 180, 203].
На основании успешного опыта лечения более 200 человек с боевы
ми огнестрельными ранениями ободочной кишки, у которых в 58% слу
чаев было выполнено ушивание ран, а в 9% наблюдений — резекция
поврежденного сегмента, с формированием анастомоза, был сделан
вывод о необходимости обязательной декомпрессии толстой кишки.
Оптимальным решением, как считают авторы, является декомпрессия
желудочнокишечного тракта с помощью зонда, проведенного транс
ректально [162]. Такая трансанальная интубация, некоторыми специа
листами расценивается в качестве альтернативы превентивной коло
173
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
стомии, и должна применяться при резекции ободочной кишки с ана
стомозом, выполняемой по поводу неотложных состояний в хирургии
различной этиологии. Проведение этой процедуры способствовало
предотвращению развития перитонита, и сокращению уровня леталь
ности, более чем в два раза [110, 117]. Хирургов вынуждает примене
ние трансанальной декомпрессии необходимость разгрузки наложен
ных кишечных швов, особенно показанной при перитоните, когда на
фоне относительно высокой и продолжительной внутрикишечной ги
пертензии, формируются выраженные нарушения микроциркуляции
кишечной стенки, особенно в зоне соприкосновения стенок кишки
[108]. В то же время, всегда следует помнить, что при трансанальном
методе дренирования, в большинстве случаев зонд забивается слизью
и калом уже через 24–36 часов. Это ставит под угрозу, наложенные, при
ушивании раны или формировании толстокишечного анастомоза, ки
шечные швы, в плане развития несостоятельности, что, соответствен
но, способствует увеличению уровня летальности [172]. Одновремен
ное сочетание трансанальной интубации ободочной кишки, с проведе
нием сорбционного толстокишечного лаважа, или диализа, позволяет
проводить, дополнительно, детоксика
цию организма [120, 170].
В представленных собственных на
блюдениях мирного времени оказа
лось, что по мере завершения операции
интраоперационное дренирование же
лудочнокишечного тракта было выпол
нено у 97,8% пациентов, поступивших
в специализированную клинику (рис. 101).
Как правило, у абсолютного боль
шинства пациентов, для этих целей ис
пользовали назогастральный зонд. В еди
ничных случаях, разгрузку кишечника
осуществляли с помощью зонда, прове
Рис. 101.
Частота и способы дренирования желудочнокишечного тракта у пациен
тов с повреждением живота и ободочной кишки в мирное время. 1 — назогастраль
ное дренирование; 2 — назогастроинтестинальное дренирование; 3 — другие мето
дики; 4 — отсутствие дренирования ЖКТ
1
4
2
3
91,7%
6,7%
1,6%
2,2%
174
Повреждения ободочной кишки
денного, либо через гастростому, по методике Дедерера, либо используя
энтеростому по Юдину. Интубацию тонкой кишки при помощи назога
строинтестинального зонда, типа Эбботта—Миллера, проводили, как по
казал ретроспективный анализ, неоправданно редко, всего лишь в 6,7%
наблюдений мирного времени. Конечно же, это не является примером,
достойным подражания, поскольку этот метод является одним из са
мых надежных и эффективных способов разгрузки желудочнокишеч
ного тракта. Его следовало бы использовать гораздо чаще, особенно
в случае наложения кишечных швов на раны, или формировании ана
стомоза на поврежденной ободочной кишке, тем более, при явлениях
перитонита. Конечно же, основной причиной сложившейся на тот мо
мент ситуации, явилось не столько банальное отсутствие необходимого
количества кишечных зондов, сколько не было выработано четкого еди
ного алгоритма действий хирурга у таких пациентов.
В условиях ведения боевых действий разгрузку желудочнокишеч
ного тракта производили в 35% всех случаев, что, конечно же, было
недостаточным, с учетом характера огнестрельного ранения живота
и повреждения ободочной кишки (рис. 102).
Рис. 102.
Частота и способы дренирования желудочнокишечного тракта у пациентов
с боевыми повреждениями живота и ободочной кишки. 1 — общая частота дрениро
вания ЖКТ; 2 — назогастроинтестинальное дренирование; 3 — назогастральное дре
нирование; 4 — другие методики
17,5%
41
2
3
35%
47,5%
12%
175
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Из числа тех раненых, кому это важное лечебное пособие было вы
полнено, из всех, доступных в тех боевых условиях методов, в 47,5% слу
чаев применяли назогастроэнтеральное дренирование, в 17,5% — назо
гастральное. В 12% наблюдений, желудочнокишечный тракт разгру
жали по Дедереру, Житнюку, а также с помощью зонда, проведенного
трансанально.
При сравнительном анализе дренирования желудочнокишечного
тракта в мирное и военное время подчеркнем, что в условиях специа
лизированной клиники эту крайне важную манипуляцию осуществля
ли в виде введения назогастрального зонда у абсолютного большинства
пациентов с повреждениями ободочной кишки (рис. 103). В то же вре
мя к разгрузке желудочнокишечного тракта посредством назогастро
энтерального дренирования, в том числе при огнестрельных ранениях
ободочной кишки, в мирное время прибегали очень редко, менее чем
в 7% от числа всех наблюдений. Отчасти, это было обусловлено отно
сительно малым количеством обширных повреждений ободочной кишки,
1
2
3
4
1
2
3
4
Рис. 103.
Дренирование ЖКТ в мирное время и при ведении боевых действий.
1 — общая частота дренирования ЖКТ; 2 — назогастроинтестинальное дренирова
ние; 3 — назогастральное дренирование; 4 — другие методики
1,6%
91,7%
6,7%
97,8%
12%
17,5%
47,5%
35%
Мирное время
Боевые действия
176
Повреждения ободочной кишки
т.к. в мирное время преобладали раненые с небольшими колотореза
ными ранениями, а также пострадавшие от закрытых травм, имеющие
разрывы стенки, пусть даже большие, но не проникающие в просвет
кишки.
Во время ведения боевых действий, дренирование желудочнокишеч
ного тракта, вопреки логике, осуществлялось намного реже (р < 0,001),
чем в мирное время — только у каждом третьего раненого. Однако на этом
общем неблагоприятном фоне, назогастроэнтеральный способ дрениро
вания, военные хирурги использовали почти в половине таких наблю
дений. Остальным раненым, для разгрузки желудочнокишечного трак
та вводили назогастральный зонд. Другие способы дренирования (ме
тодика Дедерера, Велча—Житнюка, трансанальное введение широкого
зонда) применялись весьма редко. В целом, следует отметить недоста
точное использование дренирования просвета желудочнокишечного
тракта у раненых в живот, в том числе наиболее эффективных способов,
особенно при выполнении операций первичного восстановления повреж
дений ободочной кишки, как в мирное, так и в военное время. Повиди
мому, основной причиной этого служило недостаточное понимание хирур
гами значимости адекватной разгрузки желудочнокишечного тракта, в ча
стности, после выполнения первичновосстановительных операций.
По завершении хирургического вмешательства, считается необхо
димым, по мере возможности удалять все инородные тела в виде пуль
и осколков, которые увеличивают риск последующего возникновения
абсцессов, в области их нахождения, с 16% до 26% [314, 478]. Кроме
того, при огнестрельных ранениях живота с повреждением ободочной
кишки, помимо удаления инородных тел, в обязательном порядке сле
дует производить тщательную хирургическую обработку раневого ка
нала. Так, на основании результатов лечения 185 раненых с огнестрель
ными повреждениями ободочной кишки было установлено, что при
выполнении первичной хирургической обработки раны с удалением
пули, число осложнений со стороны мягких тканей стало в 5–7 раз
меньше [501].
Однако существует мнение и других специалистов, которые подчер
кивают относительную безопасность, оставленных в тканях ранящих
снарядов, в том числе прошедших через ободочную кишку, т. к. впо
следствии, по их наблюдениям, это никак не сказалось на частоте мест
ных инфекционновоспалительных процессов [298]. Более того, экспе
177
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
рименты на свиньях, с моделированием огнестрельного ранения ободоч
ной кишки стальными осколками, и бактериологическое исследование
трассы раневого канала, показали ненужность специального поиска
и извлечения этих инородных тел из мягких тканей. Дело в том, что
длительный поиск, с целью удаления осколков, оказался дополнитель
ным фактором риска, ухудшающим заживление раны ободочной киш
ки [310]. Поэтому, вряд хирургам ли стоит слишком затягивать время
операции, пытаясь настойчиво и безуспешно отыскать в массиве мяг
ких тканей затерявшуюся пулю, или осколок.
Дренирование брюшной полости является существенным элемен
том хирургического пособия при травмах живота, особенно при по
вреждении ободочной кишки, когда имеются множество предпосылок
для развития перитонита. Существуют различные способы профилак
тического и лечебного дренирования брюшной полости, однако наибо
лее часто хирурги прибегают к оставлению, в течение нескольких дней,
пластиковой трубки, которую устанавливают по окончании операции
в полости малого таза [21, 103, 186]. В ряде случаев, особенно при име
ющихся признаках развивающегося перитонита, помимо такого, клас
сического, расположения дренажной трубки, прибегают к установке
дополнительных трубчатых дренажей, размещенных в боковых кана
лах брюшной полости [74, 191, 484]. Иногда, для дренирования брюш
ной полости, используют еще большее количество дренажей, доходя
щее до восьми и более, что некоторыми специалистами считается оп
равданным, особенно при лечении запущенных случаев разлитого
перитонита [157].
С помощью проведения экспериментов на животных, а также иссле
дований на трупах людей, были разработаны оптимальные зоны вве
дения, и расположения дренажных трубок. Так, для оптимального от
тока, содержимого из верхних этажей брюшной полости, такой зоной
является наиболее «нижняя» точка — уровень 11 межреберья, по зад
ней подмышечной линии. Для обеспечения адекватного дренирования
нижних этажей брюшной полости, наружное выведение трубки долж
но располагаться в области поясничных треугольников, на 1–1,5 см
кнутри, от места пересечения задней подмышечной линии, и гребня
подвздошной кости [28]. При установке дренажей в брюшной полости
в ряде случаев имеются определенные трудности в проведении их че
рез ткани, а также обеспечении постоянной дренирующей функции,
178
Повреждения ободочной кишки
которая в ряде случаев ухудшается вследствие закупорки трубок сверт
ками крови, или густым перитонеальным содержимым, например гной
нонекротическим. Для того чтобы этого не произошло, хирурги исполь
зуют специально созданные несложные оригинальные устройства в виде
сдвоенных, или трубок с двумя просветами, защитных «экранов» вокруг
них, посредством которых предотвращают возможные нарушения функ
ции оставленных в брюшной полости дренажей [99, 131].
Любое оперативное вмешательство, по поводу повреждения живо
та любого генеза, особенно в случае загрязнения брюшной полости
и забрюшинного пространства кишечным содержимым, следует завер
шать тщательным их промыванием. Для этого, как минимум, необхо
димо от 3 до 5 литров изотонического солевого, слабоконцентрирован
ного антисептического и других растворов, например, гипохлорида
натрия [140, 191].
Однако и этого бывает явно недостаточным, поскольку на операции,
иногда невозможно полностью отмыть все зоны брюшной полости, от
крови и кишечного содержимого, которые сами по себе, способны ока
заться причиной развития внутрибрюшной инфекции. Поэтому, с це
лью предупреждения развития перитонита после выполнения полост
ных операций, была разработана специальная методика фракционной
перитонеальной перфузии, или лаважа, которая позволила снизить
частоту развития внутрибрюшных осложнений в пять раз [186]. Целе
направленное применение перитонеального лаважа, доказало свою
высокую эффективность, и не только в клинических условиях мирно
го времени [484, 485], но и при лечении раненых на войне [152, 187,
189]. Поскольку использование перитонеального лаважа без антимик
робных препаратов может оказаться бесполезным, а иногда даже вред
ным, необходимым условием, для усиления его эффективности, служит
обязательное добавление антибиотиков к перфузионному раствору. По
добная методика в 4 раза снизила летальность у животных, с экспери
ментально созданной моделью калового перитонита, вопреки целенап
равленной парентеральной антибиотикотерапии, которая сама по себе
никакого положительного эффекта не оказывала [304]. Тщательная,
и регулярная инфра, и послеоперационная санация брюшной полос
ти, безусловно, требует большого количества полиионных растворов,
до 10 л и более, которое относительно легко можно получить, напри
мер, с помощью отечественного устройства «Гейзер» [143].
179
Глава 2. Хирургическая тактика и ее особенности...
Согласно собственным данным, в мирное время к проведению пе
ритонеального лаважа в раннем послеоперационном периоде прибега
ли в 50% всех случаев (рис. 104).
При колоторезаных ранениях, эту важную профилактическую про
цедуру выполняли у четырех из каждых пяти пациентов. В группах
пациентов с огнестрельными повреждениями, и закрытыми травмами
живота и ободочной кишки, послеоперационный лаваж брюшной по
лости применяли почемуто значительно реже (р < 0,01–0,001) — толь
ко у каждого пятого или четвертого пациента, т. е. в 20–25% случаев.
Безусловно, такую тактику нельзя признать правильной, особенно
в клинике, где были разработаны основы, и четкие правила лечения
пострадавших с различными травмами, в том числе живота [186].
К сожалению, в силу организационных и экономических причин, про
ведение перитонеального лаважа, при данном характере повреждения,
в последние годы не стало одним из обязательных мероприятий по про
филактике и лечению перитонита в раннем послеоперационном пери
оде. По сути дела, наличие повреждения толстой кишки, уже само по
себе должно служить показанием к проведению послеоперационного
50%
20%
78,2%
1
2
4
3
26,4%
Рис. 104.
Частота проведения послеоперационного перитонеального лаважа в кли
нических условиях мирного времени. 1 — огнестрельные ранения; 2 — колотореза
ные ранения; 3 — закрытые травмы; 4 — всего по массиву
180
Повреждения ободочной кишки
перитонеального лаважа, причем в обязательном порядке, если только
технически это оказывается осуществимым.
При боевых ранениях живота с повреждением ободочной кишки,
перитонеальный лаваж брюшной полости, как средство профилакти
ки и лечения абдоминальных осложнений в послеоперационном пери
оде, применяли еще реже, чем в мирное время — всего у 13,3% таких
раненых (рис. 105). Конечно же, причиной столь неудовлетворитель
ных показателей, послужило множество факторов, главными из кото
рых были не только субъективные обстоятельства, в виде элементар
ного незнания, со стороны лечащих врачей, значимости этой методи
ки. Немалое, а иногда определяющее значение, в этом плане, имела
необходимость дальнейшей эвакуации раненых, в существовавшей в то
время системе этапного лечения раненых.
Насильственное растяжение анального сфинктера, или дивульсия
ануса, в условиях специализированной клиники было предпринято
только у каждого четвертого пациента с повреждением живота и обо
дочной кишки, т.е. в 25,5% от всех случаев. Безусловно, с учетом ха
рактера травмы, это было явным организационным просчетом. Подоб
ную процедуру, в случае повреждения живота и ободочной кишки, сле
довало бы произвести у всех, без исключения, пациентов.
При боевых повреждениях пальцевое растяжение мышечного жома
заднего прохода выполняли только у каждого четвертого раненого. Ко
нечно же, это простое мероприятие, облегчающее отхождение газов в пос
леоперационном периоде, следовало бы
осуществлять у каждого раненого в жи
вот. Тем более что лечение раненых про
водили не в условиях клиники мирного
времени, а в военнолечебных учреждени
ях, на войне, когда в полную силу работа
ла система этапного лечения раненых,
с дальнейшей их эвакуацией и, соответ
ственно, частой смене лечащих врачей.
12
Рис. 105.
Частота проведения перитонеального лаважа и растяжения сфинктера зад
него прохода, при боевых повреждениях ободочной кишки: 1 — растяжение сфинкте
ра заднего прохода; 2 — проведение послеоперационного перитонеального лаважа
23,9%
13,3%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана