Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
ванно от брюшной полости, и располагался в подкожножировом слое
передней брюшной стенки. Края кожи сближали над ним редкими шва
ми, что было особенно важно у собак, поскольку необходимо было обес
печить своего рода «безопасность» экстраперитонизированного участ
ка ободочной кишки от дополнительной травмы, случайно нанесенной
животным самому себе.
Уровень летальности, в этих опытах, снизился на 15%, если сравни
вать с группой собак, в которой участок кишки, с ушитой в два ряда
раной, оставляли в брюшной полости (табл. 7). Погибло только 25%,
из общего числа животных, т.е. столько, сколько и в предыдущей се
рии опытов, где для ушивания ран ободочной кишки применяли ки
шечные швы, наложенные прецизионно, в один ряд.
Столь выраженное сокращение итогового уровня летальности, как
оказалось, было связано с весьма существенным, в 3,5 раза, уменьше
нием числа собак, погибших от послеоперационного перитонита. Раз
витие этого смертельного осложнения имело место всего у 10% живот
ных, что оказалось намного, на 25%, меньше, чем в аналогичной серии
опытов, в которых применяли ушивание раневых дефектов кишечны
ми швами в два ряда, но без экстраперитонизации поврежденного сег
мента (p < 0,05).
Особо следует подчеркнуть, что в этой серии экспериментов, после
операции полностью отсутствовали случаи развития разлитого пери
тонита, который был обусловлен возникновением несостоятельности
кишечных швов. В то же время, общая частота несостоятельности со
ставила 35%, т. е. оставалась на таком же уровне, как и в серии экспе
риментов, в которых, для ушивания ран ободочной кишки применяли
обычные кишечные швы, наложенные в два ряда, но без экстраперито
низации ушитых огнестрельных дефектов ободочной кишки. Все дело
в том, что формирование несостоятельности при рутинном использо
вании многорядных кишечных швов, но уже изолированных от свобод
ной брюшной полости, не приводило к развитию перитонита. У таких
животных, возникновение их несостоятельности сопровождалось об
разованием наружного толстокишечного свища и, что было далеко не
всегда, лишь местным воспалительным процессом в зоне экстрапери
тонизации. Именно поэтому, все собаки, с возникновением несостоя
тельности, выжили, в отличие от аналогичной группы животных, у ко
торых экстраперитонизацию поврежденного сегмента, при ушивании
292
Повреждения ободочной кишки
толстокишечных ран в два ряда, не производили (p < 0,05). Исключе
ние составило только одно наблюдение, в котором подопытная собака
погибла от развития обширной флегмоны брюшной стенки.
Развитие перитонита, до операции, наблюдалось у 60% данной груп
пы животных (табл. 26). Раннее развитие генерализованной перито
неальной инфекции сопровождалось почти трехкратным увеличением
уровня летальности. При этом была выявлена прямая, и максимально
выраженная, r = 1, корреляционная связь, между частотой гибели жи
вотных, с одной стороны, и, с другой, наличием признаков разлитого
перитонита к началу выполнения оперативного пособия. Что же каса
ется частоты воспалительного процесса в брюшной полости в после
операционном периоде, то такие случаи были выявлены только в тех
опытах, в которых признаки перитонита были уже очевидными на мо
мент выполнения оперативного вмешательства.
На самом деле, гибель собак от перитонита, в этой группе живот
ных происходила только в случаях развития инфекционновоспали
тельного процесса в брюшной полости, который сразу начинался пос
ле ранения, и продолжал упорно прогрессировать в послеоперацион
ном периоде.
Несостоятельность кишечных швов, наложенных в два ряда, была пря
мо связана (r = 0,5) с ранним развитием перитонита и возникала в 4 раза
чаще (p < 0,05), чем при его отсутствии. У всех выживших собак, у ко
торых после ранения не было зарегистрировано признаков генерали
зованного воспаления в брюшной полости к началу операции, случаев
возникновения несостоятельности в послеоперационном периоде не
наблюдалось (p < 0,001).
Как и в других сериях экспериментов, проявились совершенно от
четливые различия, в окончательных исходах, между животными,
с размерами раневого дефекта, не превышающего
1
/
3
окружности киш
ки, по сравнению с подопытными собаками, у которых огнестрельных
раны ободочной кишки оказались несколько больше, т.е. до
1
/
2
окруж
ности (табл. 27).
Так, от критических расстройств, связанных с тяжестью травмы
и перенесенной операцией, животные погибали лишь в тех случаях, ког
да размеры огнестрельных дефектов приближались
1
/
2
окружности обо
дочной кишки. Поэтому общий уровень летальности, в этой подгруппе
оказался выше, чем у собак, имеющих меньшие размеры огнестрельных
* — р < 0,05–0,001 по сравнению с наблюдениями без перитонита
& — одно животное погибло от флегмоны брюшной стенки
Таблица 26
Результаты опытов с ушиванием ран ободочной кишки швами в два ряда
и экстраперитонизацией поврежденного сегмента
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
С ранним развитием разлитого перитонита
12 8 4 2 2 6* 6* 0 2
100 66,7 33,3 16,7 16,7 50 50 0 16,7
Без развития перитонита в ранние сроки
871
&
00 1
&
00 0
100 87,5 12,5 0 0 12,5 0 0 0
Погибли
(перитонит)
Таблица 27
Результаты опытов с различными размерами огнестрельных ран ободочной кишки,
которые ушивали швами в два ряда, с экстраперитонизацией поврежденного сегмента
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Раневые дефекты до
1
/
3
окружности ободочной кишки
871012 2 0 1
100 87,5 12,5 0 12,5 25 25 0 12,5
Раны от
1
/
3
до
1
/
2
окружности ободочной кишки
12 8 4
&
21 5
&
40 1
100 66,7 33,3 16,7 8,3 41,7 33,3 0 8,3
Погибли
(перитонит)
& — одно животное погибло от флегмоны брюшной стенки
295
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
дефектов, т. е. до
1
/
3
окружности кишки. Вместе с тем, при выполнении
экстраперитонизации оказалось, что размеры ран, никаким образом, не
влияли на частоту послеоперационного перитонита. Это и понятно,
поскольку в таких опытах не было тех случаев, когда развитие перито
нита было обусловлено возникновением несостоятельности кишечных
швов.
Частота несостоятельности кишечных швов, после закрытия дефек
тов больших размеров, до
1
/
2
окружности, оказалась выше, чем у собак,
с ранами ободочной кишки, которые, по размеру были более
1
/
3
ее ок
ружности. При этом, как и в других сериях экспериментов, была выяв
лена очень сильная прямая связь, r = 0,98, между размерами огнестрель
ных ран ободочной кишки, с одной стороны, и частотой возникновения
несостоятельности кишечных швов, наложенных в два ряда, с другой.
Патологоанатомическое исследование погибших, а также выжив
ших, и выведенных из опыта собак, показало практически полное от
сутствие спаечного процесса в брюшной полости. Незначительные его
проявления, в виде одиночных спаек, имелись только непосредствен
но в области швов, закрывающих срединную операционную рану. У тех
животных, у которых возникала несостоятельность кишечных швов,
отмечалось, различной степени выраженности, развитие местного ин
фекционного процесса в мягких тканях брюшной стенки в зоне экст
раперитонизации. Лишь в одном наблюдении, имело место развитие
обширного анаэробного воспаления мягких тканей, охватившее значи
тельную часть брюшной стенки на стороне выполнения экстраперито
низации. Эта собака погибла на четвертые сутки после операции. При
вскрытии животных, как не перенесших тяжести самой травмы и опе
рации, так и погибших от разлитого перитонита, морфологическая кар
тина не отличалась от павших собак в других экспериментальных се
риях. У 45% животных, выживших к окончанию эксперимента, и у тех,
у которых не было несостоятельности кишечных швов, зона ушитых
дефектов ободочной кишки была заметной, и достаточно ригидной при
пальпации.
Таким образом, применение экстраперитонизации поврежденного
сегмента, с ушитыми огнестрельными ранами ободочной кишки, при
вело к заметному снижению уровня летальности, по сравнению с ана
логичными экспериментами, но в которых не осуществляли, эту спа
сительную для подопытных животных, операцию. Экстраперитониза
296
Повреждения ободочной кишки
ция, а, следовательно, изоляция поврежденного сегмента и линии швов
толстой кишки от свободной брюшной полости, сопровождалась весь
ма выраженным уменьшением частоты развития послеоперационного
перитонита (р < 0,05), основной причиной которого служила несосто
ятельность кишечных швов, как в аналогичных экспериментах, но с по
гружением в брюшную полость участков толстой кишки с ушитыми
раневыми дефектами.
Не оказывая какоголибо влияния на частоту несостоятельности
кишечных швов, экстраперитонизация способствовала увеличению
выживаемости собак до 75%, поскольку при ее возникновении, не про
исходило развития перитонита, неизменно, приводящего подопытных
животных к гибели, а только формирование, относительно безопасно
го, наружного свища толстой кишки.
Вместе с тем, гибель животных, вследствие перитонита, наблюда
лась место только в тех наблюдениях, в которых его симптомы были
зарегистрированы уже к началу выполнения оперативного вмешатель
ства. Раннее развитие перитонита не только резко ухудшало заживле
ние кишечных ран, но и способствовало увеличению случаев несосто
ятельности даже при экстраперитонизации поврежденного сегмента
кишки с раной, ушитой в два ряда (р < 0,05).
Как и в других экспериментальных группах животных, была уста
новлена сильная прямая зависимость показателей летальности, часто
ты послеоперационного перитонита, и несостоятельности кишечных
швов, с одной стороны, и, с другой, от размеров ушиваемых ран тол
стой кишки, до
1
/
3
, или до
1
/
2
ее окружности.
Экстраперитонизация участка с раневым дефектом,
ушитым прецизионно, в один ряд
Разработка надежных атравматичных способов выполнения хирур
гических операций, служит предметом постоянного поиска в абдоми
нальной хирургии. В этой связи, немалый интерес представляла про
верка в эксперименте одновременного применения передовой методи
ки наложения кишечных швов, накладываемых прецизионно, в один
ряд, для закрытия огнестрельных ран ободочной кишки, в сочетании
с выполнением экстраперитонизации поврежденного сегмента. Эта ме
тодика была апробирована в 20 опытах на собаках, размеры огнестрель
ных повреждений ободочной кишки у которых, были небольшими, т.е.
297
Глава 4. Экспериментальная оценка методов хирургического лечения...
не превышали
1
/
2
ее окружности. Закрытие ран кишки, после выполне
ния их хирургической обработки, производили прецизионно, узловы
ми швами в один ряд, с использованием викриловых нитей 3/0–4/0,
на атравматичных иглах. Экстраперитонизацию сегмента кишки, с ли
нией прецизионных кишечных швов, осуществляли по методике, под
робно описанной в предыдущем разделе.
В этой группе подопытных собак, был зарегистрирован наименьший
уровень летальности — 15%. Этот показатель оказался заметно ниже,
чем во всех других сериях экспериментальных животных, в которых
производили ушивание раневых дефектов ободочной кишки. В данной
серии опытов, собаки погибали на 25% реже, по сравнению с группой
животных, у которых выполняли ушивание ран ободочной кишки в два
ряда. Вероятность различий, полученных результатов в обеих группах,
составила 93,4%, что указывает на достаточно высокую значимость этих
результатов. Этот уровень летальности оказался ниже на 10%, если
сравнить его с данными опытов, в которых осуществляли только лишь
экстраперитонизацию участка ободочной кишки с ранами, ушитыми
в два ряда. Такие же различия, по уровню летальности, были установ
лены, по сравнению с опытами, в которых применяли только прецизи
онную технику при наложении швов в один ряд, но с оставлением по
врежденного сегмента в брюшной полости (табл. 7).
Не перенесла тяжести огнестрельного ранения и произведенной
операции в этой серии опытов, лишь одна собака, которая погибла
в конце первых суток после ранения.
Гибель животных от послеоперационного перитонита была зареги
стрирована в 10% случаев, что оказалось значительно меньше, чем
в серии опытов с ушиванием ран кишки в два ряда и оставлением по
врежденного сегмента в брюшной полости (p < 0,05). Прежде всего, это
было обусловлено за счет отсутствия в этой серии случаев развития
перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов (р < 0,05).
Экстраперитонизация поврежденного сегмента, с линией кишечных
швов, наложенных как в один ряд, так, впрочем, и в два ряда, как в дру
гой серии опытов, служила абсолютно надежной защитой, в плане пре
дупреждения развития генерализованной внутрибрюшной инфекции,
возникающей на почве возникновения их несостоятельности (р < 0,05).
Общая частота возникновения несостоятельности, прецизионно
наложенных кишечных швов, в один ряд, как в аналогичных опытах,
298
Повреждения ободочной кишки
но без экстраперитонизации поврежденного сегмента, составила 10%,
что оказалось в 3,5 раза реже, чем в группах с ушиванием огнестрель
ных дефектов толстой кишки в два ряда (p < 0,05). Среди выживших
животных, развитие несостоятельности также происходило в три раза
реже, по сравнению с опытами, в которых использовали многорядные
кишечные швы. Достоверность различий полученных результатов в срав
ниваемых группах составила 89,7%. У этих собак, возникновение несос
тоятельности сопровождалось лишь развитием местной раневой инфек
ции в мягких тканях брюшной стенки в зоне экстраперитонизации.
Через два часа после ранения, в ходе выполнения оперативного вме
шательства, у 65% подопытных собак этой группы, отмечались призна
ки разлитого перитонита. При сравнении с теми животными, у которых
не обнаруживали развитие перитонита в ранние сроки, были выявлены
схожие закономерности, как и в других группах опытов (табл. 28).
При экстраперитонизации участка кишки, с линией прецизионно
наложенных швов, летальные исходы от перитонита были обусловле
ны исключительно дальнейшим его прогрессированием у животных
с ранним его развитием, в послеоперационном периоде (p < 0,05).
Несостоятельность, после экстраперитонизации сегмента, с лини
ей прецизионных кишечных швов, наложенных в один ряд, также воз
никала в послеоперационном периоде только у тех собак, у которых
имелись признаки перитонита на момент выполнения операции.
Чуть более чем в половине опытов, в 55% случаев, огнестрельные
дефекты не превышали
1
/
3
окружности ободочной кишки. У остальных
собак они имели несколько большие размеры, до
1
/
2
ее окружности
(табл. 29).
Примечательным оказался тот факт, что при размерах ран, не пре
вышающих
1
/
3
окружности кишки, не было выявлено гибели животных,
от критических расстройств, обусловленных тяжестью травмы, и выпол
ненной операцией. Оказалось, что между этими признаками, с одной
стороны, а, с другой, размерами ран, была обнаружена прямая корреля
ционная связь, r = 0,5, т. е. животные, с меньшими размерами раневых
дефектов, не погибали от суммарной тяжести огнестрельной травмы
живота и выполненной операции. И, как итог, общий уровень леталь
ности в данной группе, оказался наименьшим.
Также было обнаружено, что указанные размеры ушиваемого ране
вого дефекта, в том числе и в этой серии опытов, не оказывали какого
* — р<0,05 по сравнению с опытами без признаков перитонита
Таблица 28
Результаты опытов с ушиванием ран ободочной кишки прецизионными швами
в один ряд, с экстраперитонизацией поврежденного сегмента кишки
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
С ранним развитием разлитого перитонита
13 10 3* 1 2 2 2 0 2
100 76,9 23,1 7,7 15,4 15,4 15,4 0 15,4
Без развития перитонита в ранние сроки
770000 0 0 0
100 100 0 0 0 0 0 0 0
Погибли
(перитонит)
Таблица 29
Результаты ушивания различных по размеру ран ободочной кишки, прецизионными
швами в один ряд, с экстраперитонизацией поврежденного сегмента
Число собак
в сериях
(абс./%)
Выжили
Погибли
Причина смерти
Несостоятельность кишечных швов
Перитонит без
несостоятель
ности
Тяжесть
травмы
и операции
Перито
нит
Общая
частота
Выжили
(абсцесс)
Раневые дефекты до
1
/
3
окружности ободочной кишки
11 10 1 0 1 0 0 0 1
100 90,9 9,1 0 9,1 0 0 0 9,1
Раны от
1
/
3
до
1
/
2
окружности ободочной кишки
972112 2 0 1
100 77,8 22,2 11,1 11,1 22,2 22,2 0 11,1
Погибли
(перитонит)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана