Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2136_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
311
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
Местные расстройства кровообращения, оказываются особенно вы
раженными при огнестрельных ранениях ободочной кишки современ
ными видами высокоскоростного стрелкового оружия. При этом в зоне
ранения, отчетливо выявляются значительные морфологические изме
нения всей ее стенки, но более всего, они заметны в подслизистом слое
кишки. В первые сутки после ранения, наблюдаются сужение артери
ол, а также прекапилляров, на фоне расширения посткапилляров и ве
нул. В максимальной степени, эти изменения становятся выраженны
ми на 7–10 сутки. В эти же сроки появляется извилистость артериол,
а также возрастает число функционирующих артериоловенулярных
анастомозов. В зонах травматического некроза, и молекулярного сотря
сения, наблюдается выраженный отек тканей, а также кровоизлияния,
между слоями стенки кишки.
Через трое суток, в зоне ранения наблюдается диапедез эритроцитов
и лейкоцитов, а к седьмым суткам — лимфоцитов [57, 58]. В результа
те разрывов мелких сосудов, нарушается питание стенки ободочной
кишки, что, в конечном итоге, приводит к ее некрозу.
К концу первой недели, после ранения толстой кишки, некротиче
ские изменения слизистой оболочки обнаруживают и в глубжележа
щих слоях. При этом отмечается расширение сосудов подслизистого,
мышечного, и слизистого слоев, которые оказываются более всего вы
раженными, на расстоянии 0,5 см от огнестрельного раневого канала.
Через 30–60 дней, несмотря даже на отчетливое клиническое выздо
ровление, восстановления микроциркуляции полностью не наблюдает
ся. В зоне повреждения вокруг расширенных сосудов все еще сохраня
ется лейкоцитарная инфильтрация, выраженная в большей степени по
ходу венул и вен. В эти же сроки в тканях поврежденного сегмента киш
ки постепенно происходит нормализация содержания ферментов, таких
как ЛДГ и СДГ, а также адренергических структур. В целом, нарушение
функций холинергического нервного аппарата продолжают регистриро
вать на протяжении двух и более месяцев [3, 57, 58].
Поскольку, одним из основных звеньев патогенеза, неблагоприят
ного заживления кишечной раны, или анастомоза, является наруше
ние локальной гемодинамики. При наложении кишечных швов, особен
но в несколько рядов, дополнительно происходит скелетирование,
и деформация стенок кишки, по всей окружности соустья, что еще бо
лее нарушает трофику, и без того поврежденных тканей. Возникающая,
312
Повреждения ободочной кишки
в этой ситуации, гипоксия тканей, в свою очередь, вызывает глубокие
изменения микроциркуляции, и транскапиллярного обмена, что, в ко
нечном итоге, обусловливает отек, и кровоизлияния, в зоне кишечных
швов. Таким образом, происходит формирование, так называемого «по
рочного круга». А дополнительное уменьшение доставки кислорода,
и снижение его утилизации, за счет ухудшения диффузионной способ
ности дезорганизованной ткани кишки, приводят к еще большему уг
нетению биоэнергетических процессов. Это, в конечном итоге, либо
приводит к возникновению состояние некробиоза, в области наложен
ных швов, либо в значительно степени усиливает наступающие его
проявления [25, 26, 27].
В экспериментальных исследованиях на животных, специалистами
было показано, что большое значение в заживлении толстокишечного
анастомоза, имеет оксигенация тканей кишки. Так, при напряжении
кислорода в сшиваемых тканях кишки, равном 55 мм рт. ст., несостоя
тельность швов анастомоза возникала в 10 раз реже, чем при 25 мм рт. ст.,
и более низких цифрах PO
2
. Вот почему, как убедительно было подтвер
ждено в экспериментах на крысах, при выраженной анемии уменьша
ется пролиферация фибробластов, а также образование коллагена, что
выражается в ослаблении прочности тонко, и толстокишечных ана
стомозов, при пробе на разрыв, с использованием повышенного давле
ния [242]. Интересно, что в случае наложения узловых швов в один ряд,
напряжение кислорода, в зоне анастомоза всегда оказывалось выше, чем
при формировании его с помощью такого же однорядного, но непрерыв
ного кишечного шва [509].
Известно, что синтез коллагена, в зоне кишечных швов, стимулиру
ется эндотоксинами бактерий, которые находятся в просвете кишки.
Хотя воспроизводство коллагена в зоне швов начинается сразу после
операции, наиболее «слабым» анастомоз считается к моменту наступ
ления 3–5 суток. В эти ранние сроки, процессы лизиса коллагена, в зоне
кишечных швов, отчетливо превалируют над его синтезом. Это проис
ходит под влиянием коллагеназы, образующейся в стенке кишки. Осо
бенно выраженными, эти процессы оказываются на третьи сутки, что
является именно той особенностью, которая и обусловливает трудно
сти заживления толстокишечного анастомоза [269]. Полностью, восста
новление коллагенового слоя заканчивается только на 12–14 сутки,
после наложения кишечных швов [241, 488].
313
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
Наряду с этим, также известно, что избыточное скопление фибрина
в области кишечных швов на протяжении первой недели, как было об
наружено в экспериментах на крысах, не только ухудшает заживление
анастомоза, но и является фактором, предрасполагающим образование
абсцессов в брюшной полости [351, 364].
На процесс заживления кишечной раны, или анастомоза, влияют
различные неблагоприятные факторы, такие как травматический шок,
анемия, диабет, наличие перитонита, пожилой или старческий возраст,
выраженная заполненность кишки содержимым, недостаточность или
избыток гормонов коры надпочечников и вилочковой железы, а также
дефицит содержания витаминов, микроэлементов, и многое другое.
В этом плане, немалое значение имеет техника наложения кишечных
швов. Так, например, в случае применения непрерывного шва, при фор
мировании кишечного анастомоза, происходит определенная задерж
ка в механизме образования коллагена. Именно поэтому использова
ние узловых однорядных швов, при ушивании кишки или формирова
нии анастомоза, многие специалисты считают методом выбора [225,
380, 488, 516].
Использование кортикостероидов, как было выявлено в экспери
ментах, ингибирует пролиферацию кишечного эпителия толстой киш
ки, а также заживление имеющегося повреждения [384]. У людей, вве
дение гормональных препаратов, после произведенного хирургического
вмешательства, также неблагоприятно отражается на последующей
судьбе кишечного соустья, и, соответственно, окончательном исходе
операции. Это доказано специальными клиническими исследования
ми, проведенными при наложении 658 толстокишечных анастомо
зов [479].
Обычное, казалось бы, нахождение в зоне кишечных швов дренаж
ной трубки, а особенно, прилегание ее непосредственно к анастомозу,
увеличивает в пять раз частоту несостоятельности швов, наложенных на
толстую кишку [519]. Поэтому многие хирурги не рекомендуют остав
ление «страховочных» дренажей, вблизи наложенного анастомоза [548].
В экспериментах на животных, также были получены интересные
данные, об усилении процессов канцерогенеза в зоне толстокишечно
го анастомоза, что, по всей вероятности, обусловлено адаптационной
гиперплазией тканей стенки кишки вблизи линии швов [218].
314
Повреждения ободочной кишки
Правила наложения кишечных швов
Чрезвычайное значение, в абдоминальной хирургии в целом, име
ют принципы наложения кишечных швов, соблюдение которых явля
ется главной мерой профилактики одного из грозных, а иногда фаталь
ных для пациента осложнений — возникновения их несостоятельности.
Эти правила весьма просты, а в техническом аспекте, не представляют
никаких затруднений, даже для хирурга с небольшим опытом:
1) строго послойное сопоставление сшиваемых краев, причем опти
мально — в один ряд;
2) бережное или атравматичное отношение к слизистой оболочке
кишки;
3) обязательное сопоставление и сшивание подслизистого слоя кишки;
4) использование узловых швов при ушивании раневого дефекта
или формировании анастомоза.
Некоторые специалисты, предлагают располагать узелки внутри
кишечного шва, с учетом более легкого, и безопасного прорезывания
их в просвет кишки, а также серосерозного сопоставления сшиваемых
краев [86].
Оставление слишком большого промежутка между кишечными
швами, ведет к недостаточно адекватному соприкосновению краев киш
ки, а также способствует попаданию слизистой оболочки между ними.
В конечном итоге, это препятствует быстрому заживлению кишечной
раны, что всегда чревато возникновением такого серьезного осложне
ния, как несостоятельность [361].
Очень важным обстоятельством, и это известно уже с давних пор,
оказывается степень натяжения нити, при завязывании узла, которая
должна быть соразмерной, т.е. такой, чтобы не происходило прорезы
вания сшиваемых краев кишки. Визуально, натяжение бывает доста
точным в нужной степени, когда ткани кишки, в момент затягивания
шва, выглядят слегка анемичными [350]. В этом плане, некоторые хи
рурги предпочитают пользоваться, так называемыми «хирургически
ми» узлами, которые не распускаются в момент затягивания, и позво
ляют более строго контролировать степень завязывания узла [266].
Опираясь на данные, четко проведенных гистологических исследо
ваний, всегда следует помнить, что слишком часто наложенные кишеч
ные швы, или чрезмерно затянутые узлы, способны привести к некро
315
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
зу сшиваемых краев кишки. Это создает непосредственную угрозу, для
судьбы пациента, в плане возникновения несостоятельности [355]. В точ
ных, и скрупулезно выполненных экспериментах, J. Waninger еще раз под
твердил эту истину, установив при этом, что расстояние между швами, при
наложении толстокишечного анастомоза, не должно составлять менее
1,5 мм, а натяжение нити быть «средним», по усилиям, прилагаемым хи
рургом при затягивании узла, и не превышать 0,2 ньютона [561].
Также, нельзя не учитывать мнение опытных специалистов, кото
рые, в оригинальных исследованиях, убедительно доказали, что име
ются существенные индивидуальные колебания, в силе, и качестве, за
вязанных узлов, причем не только у различных врачей, но и у одного
и того же хирурга, во время выполнения операции [359]. Отсюда сле
дует вывод о том, что целеустремленно развивающийся профессионал,
должен стремиться к совершенствованию собственной оперативной
техники. Особенно, это правило касается начинающих хирургов.
Некоторые специалисты предлагают простой интраоперационный
тест, для проверки на герметичность, только что сформированный тол
стокишечный анастомоз. С этой целью, в трубку, проведенную через
анальное отверстие пациента, осторожно нагнетают воздух, который спо
собен просачиваться через анастомоз, в случае его недостаточной физи
ческой герметичности. Эта простая, но эффективная методика помогает
обнаруживать, и сразу же устранять, обнаруженные дефекты, частота
которых может достигать 25%, в линии анастомоза [229, 294, 465].
Под физической герметичностью кишечных швов, следует понимать
невозможность проникновения через них, воздуха, или жидкости, по
даваемых под давлением, составляющим не менее 50 мм рт. ст. в про
свете кишки, или в зоне анастомоза. При этом, прочность кишечного
анастомоза на разрыв, принято подразделять на удовлетворительную,
составляющую 70–100 мм рт. ст., хорошую — 100–150 мм рт. ст., а так
же высокую — более 150 мм рт. ст., к которой стремится большинство
специалистов, занимающихся этой проблемой. В этом плане, весьма ин
тересными представляются данные о том, что внутрикишечное давле
ние, у больных после резекции левой половины ободочной кишки, на
протяжении первой недели, после операции, в 90% случаев не достига
ло 50 мм рт. ст., и не превышало 10–20 мм рт. ст. — в 66% наблюдений.
Эти, принципиально важные исследования, позволили этим клиници
стам сделать вывод, о маловероятной роли избыточного повышения
316
Повреждения ободочной кишки
внутрикишечного давления, как существенной причины возникнове
ния несостоятельности кишечных швов [251].
С учетом этих данных, оптимальными для любых отделов желудоч
нокишечного тракта, как утверждают авторитетные специалисты, сле
дует считать узловые серозномышечноподслизистые швы, в один ряд,
по Н.И. Пирогову, поскольку именно они обладают, наряду с наимень
шей травматичностью, высокой прочностью [94, 201]. Примечательно
то, что в этом плане, не было выявлено какихлибо преимуществ фор
мирования кишечного соустья в два ряда, перед наложением кишеч
ных швов один ряд [517].
Целенаправленными исследованиями, также было установлено, чем
каудальнее, по ходу желудочнокишечного тракта, накладывают кишеч
ные швы, и, чем длиннее линия их протяженности, тем больше выра
женной, оказывается микробная обсемененность брюшной полости
[64]. Отсюда становится понятно, почему наилучшими оказываются
результаты, при формировании кишечных анастомозов по типу «конец
в конец», а не «боквбок», или «конецвбок», причем на всем протя
жении кишечника. Дело в том, наименее протяженной, оказалась со
вокупная длина линии кишечных швов при формировании кишечно
го анастомоза способом «конецвконец». Уже этого одного, не считая
других, не менее важных причин, вполне достаточно, чтобы оказывать
предпочтение данной методике [4, 64, 65, 73, 83].
Стремление хирургов накладывать более прочно кишечные швы,
в плане достижения герметичности анастомозов, или ушитых ран, не
изменно, приводило к многорядному соединению краев кишки. Но, как
оказалось, так называемая физическая герметичность кишечных швов,
как справедливо обнаружил А.А. Запорожец (1968), еще не означает их
биологической непроницаемости. В экспериментальных исследованиях
на различных видах животных было выявлено, что любые виды кишеч
ных швов, оказываются вполне проницаемыми, для микроорганизмов,
находящихся в просвете кишки. Наименьшая же микробная проницае
мость, была установлена при смывах с наружной поверхности тонко,
и толстокишечных анастомозов, которые были сформированы посред
ством ручных, наложенных в один ряд, или механических кишечных
швах. Также было обнаружено, что при использовании многорядных
кишечных швов, выявляется наиболее высокая микробная обсеменен
ность линии кишечного соустья, особенно выраженная на 2–3 сутки [65].
317
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
В связи с этим, была предложена новая концепция развития послеопе
рационного перитонита, согласно которой основной причиной его возник
новения, служит инфицирование брюшной полости через линию кишеч
ных швов, а не извне. Причем это процесс проходит в два этапа. Вначале,
в первой фазе, без возникновения видимых признаков несостоятельнос
ти кишечных швов, а во второй — после их расхождения [64, 65].
Принято выделять три стадии, так называемой биологической гер
метичности кишечных швов [65]. Первая стадия — первичная биоло
гическая герметичность, которая имеет место в течение первых 6–8 ча
сов после операции. Очень важно знать, особенно для хирургов, что,
микроорганизмы, попавшие в брюшную полость при выполнении хи
рургической операции, полностью погибают уже в течение первого часа.
Вторая стадия — биологическая негерметичность физически герме
тичных кишечных швов, которая оказывается наибольшей на 2–3 сут
ки, особенно в случае применения многорядных видов кишечных швов,
когда нарушение кровоснабжения кишечного соустья бывает выражен
ным в максимальной степени.
Третья стадия, или вторичная биологическая герметичность — фор
мируется по мере окончательного заживления линии кишечных швов.
Именно феномен, так называемой биологической проницаемости
физически герметичных кишечных швов, побуждает многих опытных
хирургов, дополнительно, укрывать линию анастомоза прядью большо
го сальника на питающей ножке, для того, чтобы предупредить поступ
ление микроорганизмов в брюшную полость, через только что сфор
мированное кишечное соустье. Эта методика приобретает особую зна
чимость, при наличии какихлибо факторов риска [65, 556].
Вместо пряди большого сальника, для укрепления линии анастомоза
ободочной кишки, хирурги также могут использовать выкроенный ли
сток париетальной брюшины. Такая методика способствует заживле
нию кишечной раны, по типу первичного натяжения, при наложении
узловых кишечных швов, как в один, так и в два ряда, но без захвата
слизистой оболочки [37]. Этот же, несложный в техническом отноше
нии, способ также можно рекомендовать, при использовании различ
ных видов сшивающих кишку аппаратов [105]. Экспериментально,
и клинически, было установлено, что аппликация «заплаток» из брюши
ны, может оказаться очень эффективным, герметизирующим поверхно
стные раны кишки, методом, особенно в тех случаях, когда кишечные
318
Повреждения ободочной кишки
петли раздуты и истончены. В этой ситуации, любая попытка проши
вания способна привести к перфорации просвета кишки, с неизбежным
возникновением, после этого, внутрибрюшных осложнений [578]
Применение консервированной твердой мозговой оболочки, для
укрытия зоны анастомозов, наложенных в один ряд, на толстой или тон
кой кишке не только способствует повышению их прочности, не вызы
вая при этом какойлибо реакции тканей, но также предупреждает об
разование спаек в брюшной полости [132].
Очень хорошие клинические результаты, были получены при апп
ликации гомологичного фибринового клея на линию анастомоза на
ободочной кишке, сформированного в один ряд [274, 496]. Как показа
ли экспериментальноклинические исследования, дополнительная гер
метизация биологическим клеем сульфакрилат, серозномышечнопод
слизистых кишечных швов, наложенных в один ряд, существенно уси
ливает прочность толстокишечного анастомоза, сформированного даже
в условиях перитонита. К тому же, этот клей обладает антибактериаль
ным действием, и препятствует также образованию спаек [23, 34]. Кро
ме того, при добавлении, in vitro, в фибриновый клей антибиотика, на
блюдается постоянная его диффузия, в окружающую среду [403]. Таким
же действием, как было показано в экспериментальных исследованиях
на крысах, с нанесением различных проникающих, и непроникающих
в просвет повреждений кишки, обладает биологическая рассасывающа
яся пленка Seprafilm, аппликация которой значительно уменьшает
процессы образования спаек, без какоголибо увеличения частоты гной
новоспалительных осложнений [445].
Перспективным направлением, в плане укрепления линии кишеч
ных швов, является использование пластыря из соединительной тка
ни, содержащего сластин, фибронектин и коллаген. Этот пластырь, как
в экспериментальных исследованиях, так и клинических испытани
ях, прошел успешную апробацию по профилактике, и лечению несо
стоятельности кишечных швов, а также при перфорации полых орга
нов [422].
Похожими, и очень полезными свойствами, обладает, так называе
мый эпидермальной фактор роста, — особое химическое вещество, ко
торое было выделено из слюны, и дуоденального сока человека. Этот
препарат повышает прочность наложенных кишечных швов, при внут
рибрюшинном его введении [390].
319
Глава 5. Кишечные швы, заживление кишечной раны...
С целью укрепления линии швов, при ушивании раневого дефекта
или формировании анастомоза, также целесообразно использовать ап
пликацию биополимерной защитной пленки «тахокомб» [39].
Для предотвращения инфицирования брюшной полости через ли
нию кишечного анастомоза, перед завершением его формирования, как
предлагают отдельные специалисты, в просвет кишки следует вводить
антимикробные рассасывающиеся палочки, или свечи. Такая методи
ка приводит к уменьшению микробного обсеменения, что в целом улуч
шает окончательные результаты лечения [22, 84].
Дополнительное облучение линии кишечных швов лучом гелий
неонового лазера, как было установлено в опытах на крысах, не только
способно увеличить прочность анастомоза на разрыв, но, в определен
ной степени, препятствует сужению его просвета, при рубцевании [220].
Шовные материалы
В окончательном исходе, наложенных на кишку швов, важная роль,
наряду с техническим мастерством хирурга и другими факторами, при
надлежит материалу, из которого изготовлены хирургические нити. Все
шовные материалы оценивают по нескольким основным параметрам.
Прежде всего, это «биосовместимость», определение, означающее со
вокупность токсического, аллергенного, и тератогенного воздействий
хирургических нитей, на различные ткани организма. Под таким тер
мином, как «биодеградация», обычно понимают способность шовных
материалов к распаду в биологических тканях, с последующим выве
дением этих продуктов из организма человека. Понятие «атравматич
ность», включает поверхностные свойства хирургических нитей, шеро
ховатые они, или гладкие, оценивают их эластичность, и гибкость при
завязывании узла, прочность, а также способ непосредственного соеди
нения с хирургической иглой [150].
Все, существующие в настоящее время шовные материалы, с опре
деленной долей условности можно подразделить на две основные ка
тегории. Первая, предназначенная для длительной или постоянной
имплантации, представлена большим рядом синтетических нитей из
лавсана, капрона и других полимеров, которые получили широкое рас
пространение в клинической практике. К этому же ряду, относятся та
кие нерассасывающиеся хирургические нити, как нейлон, мерсилен,
этибонд, и некоторые другие. Сюда же, следует присоединить тонкую
320
Повреждения ободочной кишки
металлическую проволоку, которую активно используют не только
в травматологии, но и в хирургии, для скрепления различных тканей,
в том числе стенки кишки.
Вторая категория, к которой следует относить определенные виды
хирургических шовных материалов, предназначена для временного
скрепления тканей, после чего происходит постепенное их рассасыва
ние. Например, кетгут, который с давних пор используют в качестве
традиционного природного материала, в настоящее время в чистом виде
употребляют все реже, изза быстрой утраты его первоначальной проч
ности, повышенной аллергенности, и выраженной тканевой воспали
тельной реакции. Или шелк, как естественный биологический матери
ал, который занимает промежуточное положение в длинном ряду хи
рургических нитей, изза слишком длительных сроков рассасывания,
т.е. биодеградации. Именно изза своей значительной высокой биоло
гической активности, шелк, как шовный материал, в наши дни, прак
тически, уже мало, где применяется хирургами в своей повседневной
деятельности. Этим, в прошлом основным видам используемого хирур
гами шовного материала, на смену пришли множество современных
рассасывающихся синтетических нитей. Длительные исследователь
ские поиски привели к созданию дексона (полигликолевой кислоты),
викрила (полиглактина 910), полидиоксанона (ПДС) и его модифика
ции (ПДС2), максона (политриметиленкарбоната), полисорба, и мно
гих других видов, в основном зарубежных, шовных материалов. Из оте
чественных аналогов, можно назвать окцелон, кацелон, римин [13, 150,
188]. Использование, например, викриловой нити 3/0–6/0, в экспери
ментальных и клинических исследованиях, связанных с оценкой эф
фективности серозномышечноподслизистых швов, накладываемых
в один ряд, показало, что по сути дела, создаются оптимальные усло
вия для первичного заживления анастомоза ободочной кишки уже
к 14 суткам. Практически, полное рассасывание этих нитей наблюда
ется уже к 30 суткам [54, 390, 516].
По своей структуре, принято выделять мононити, которые представ
ляют собой однородную структуру с гладкой поверхностью. У таких
шовных материалов практически отсутствует, так называемый «пиля
щий» эффект, а также сведено к минимуму «фитильное» действие. По
этим параметрам, они приближаются к таким материалам, как, напри
мер, леска, или стальная проволока. К полинитям относят волоконные
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана